Carcinoma del retto

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Il carcinoma del retto o cancro del retto, è un tumore maligno che rappresenta il 30-35% di tutti i tumori del grosso intestino che a loro volta rappresentano il 10% di tutti i cancri. In Italia ogni anno sono 12000 le persone alle quali è fatta diagnosi di carcinoma del retto e si stima che ogni 100.000 abitanti 40 ne sono affetti e sempre annualmente 7000 sono i decessi legati alla malattia.
Il carcinoma del retto origina dalle cellule della mucosa ma frequentemente rappresenta la trasformazione maligna della sua lesione precancerosa più comune che è il polipo. In alcuni casi il carcinoma del retto origina primariamente dalla mucosa, senza evidenza di polipi pre-esistenti..
L’insorgenza del carcinoma del retto riconosce dei fattori di rischio, distinti in primari e secondari.
I principali fattori di rischio primari sono rapresentati da:

  • dieta povera di fibre e ricca di grassi soprattutto animali
  • abuso di alcol e tabagismo
  • menopausa nella donna
  • obesità e scarsa attività fisica

La prevenzione

La prevenzione del carcinoma del retto può essere attuata su due livelli essenziali; evitando i fattori di rischio primario (prevenzione primaria) e quindi educando la popolazione generale ad un migliore e corretto stile di vita ed eseguendo su di essa controlli clinici periodici al fine di svelare precocemente l’insorgenza della malattia. A tal fine tutta la popolazione, di ambo i sessi, al di sopra dei 40 anni, senza sintomi e senza fattori di rischio secondari, devono sottoporsi ad un accurato esame proctologico (completato con una Videoproctoscopia digitale) e alla ricerca del sangue occulto nelle feci. Dopo i 50 anni è consigliato uno studio completo di tutto il grosso intestino mediante la colonscopia, che se non dimostra malattia e in assenza di altri sintomi deve essere ripetuta a 5 – 10 anni. Oggi è possibile sostituire l’esame tradizionale con la colonscopia virtuale.
La prevenzione secondaria invece deve essere attuata sulla popolazione che presenta fattori di rischio secondari, e quindi un rischio generale aumentato. In questi casi è obbligatorio lo studio del grosso intestino con l’endoscopia. La colonscopia deve essere attuata prima dei 25 anni nella popolazione con storia di poliposi familiare e di cancro di colo-rettale ereditario (FAP, HNPCC) e in caso risulti negativo e in assenza di sintomi è ripetuto a scadenze quinquennali; le persone con familiarità per polipi e cancro del colon retto e malattie infiammatorie devono eseguire una colonscopia intorno ai 40 anni e solo se negativa e in assenza di sintomi deve essere ripetuta ogni 5 anni.
Alle donne con una storia clinica di carcinoma della mammella, dell’ovaio e dell’utero è consigliata una colonscopia ogni 3-5 anni a partire dal quarantesimo anno di età.

Sintomi

Il primo sintomo, quello più comune, a volte anche l’unico del carcinoma del retto è la perdita di sangue rosso vivo dall’ano. Spesso questo evento è imputato a patologie benigne (es. emorroidi) che peraltro possono coesistere e quindi il paziente tende a rimandare ogni controllo specialistico e a ricorrere a “pericolose” ed inadeguate automedicazioni.
La perdita di sangue rosso vivo può essere modesta ed essere presente solo alla defecazione (ematochezia), oppure copiosa, come una vera emorragia (rettorragia), non necessariamente associato alla defecazione.
Gli altri sintomi che possono accompagnare la perdita di sangue sono:

  • alterazioni dell’alvo: stipsi alternata a diarrea con piccole scariche frequenti, riduzione del calibro delle feci che assumono aspetto nastriforme;
  • tenesmo, ovvero sensazione di dover defecare senza che questo poi avvenga;
  • urgenza alla defecazione (talvolta dolorosa) e senso di incompleto svuotamento al termine dell’evacuazione;
  • dolore perineale e pelvico: è di solito un sintomo tardivo e più frequente nei tumori del retto basso.

Diagnosi

Una accurata raccolta della storia clinica del paziente (familiarità, tipo di sanguinamento ecc.), associata all’esame obiettivo generale e soprattutto proctologico, completato con l’esplorazione digitale del retto che permette di evidenziare eventuali lesioni della parte più esterna del retto, possono far orientare la diagnosi di carcinoma del retto.
La videoproctoscopia digitale, esame moderno e di facile esecuzione, permette lo studio accurato degli ultimi 15-20 cm del retto; attuata di base, durante la prima visita specialistica (senza una preventiva pulizia del retto), la tecnica diagnostica mette in evidenza anche polipi millimetrici e durante l’esame è possibile anche effettuare le biopsie necessarie per la determinazione della natura della malattia.
Il clisma opaco, la colonscopia virtuale e la colonscopia a fibre ottiche sono comunque esami che devono essere indicati a completamento dello studio dell’intestino. Questi tre esami, a secondo del giudizio del medico, devono essere sempre eseguite nei pazienti che riferiscono perdite di sangue e con la defecazione o non, nei quali la visita proctologica e la rettoscopia siano risultate negative.
Nell’eventualità che il paziente presenti un carcinoma del retto sono necessarie ulteriori indagini al fine di determinare lo stadio clinico della malattia, ovvero la sua diffusione locale e a distanza (linfonodi , fegato, polmoni, ecc.).
Se la diagnosi è stata posta durante una Videoproctoscopia digitale, la Colonscopia totale è l’esame che deve essere sempre eseguito, per scongiurare la presenza di altre patologie, benigne e/o maligne, e completare quindi lo studio del grosso intestino; se questo non è possibile bisogna ricorrere al clisma opaco a doppio contrasto (CODC). A tal fine potrebbe essere utile l’esecuzione della Colonscopia Virtuale, esame ottenibile nel contesto dell’esecuizione della TAC total body multistrato (Tomografia assiale computerizzata del torace e dell’addome e della pelvi), utile per svelare la presenza della diffusione a distanza (metastasi) della malattia. La determinazione della diffusione locale della malattia è data dalla Ecotomografia endorettale; questo esame, quando possibile eseguirlo, può dare informazioni anche sulla diffusione della malattia al grasso peri-rettale e ai linfonodi loco-regionali. Il completamento della diagnosi prevede l’esecuizione di esami ematochimici con lo studio della funzionalità epatica ed il dosaggio ematico di alcuni marcatori tumorali quali il CEA (antigene carcinoembriogenetico) ed il CA 19.9 o GICA ( Antigene carcinoma gastrointestinale)
L’esatta valutazione della stadiazione del carcinoma del retto è importante al fine della determinazione del tipo di terapia da attuare.

Terapia

La terapia del carcinoma del retto consiste in un intervento chirurgico di asportazione del retto ammalato. Questo tipo di intervento, nella maggior parte dei casi, è eseguito attraverso una incisione della parete addominale (resezione anteriore del retto). Se il tumore è localizzato nella parte inferiore del retto (più prossimale all’ano), dopo l’asportazione del retto, il tratto di colon a monte viene abbassato e abboccato direttamente all’ano (anastomosi colo-anale); se il tumore è localizzato nella parte media o alta del retto è possibile abboccare il colon al retto residuo all’asportazione del tratto colpito dal tumore (anastomosi colorettale). Questo tipo di intervento non prevede la costituzione di una deviazione delle feci, cioè di una colostomia o di una ileostomia, evenienza a volte necessaria (seconda anche l’esperienza del chirurgo) quando l’anastomosi è molto vicina all’ano e per tale motivo potrebbe essere ad alto rischio di cedimento parziale o totale (deiscenza dell’anastomosi). La stomia in questi casi è temporanea e viene chiusa, ristabilendo una normale canalizzazione, 2-3 mesi dopo l’intervento principale.
Nel 10-20% dei casi la neoplasia infiltra gli sfinteri anali. Questa evenienza rende impossibile la conservazione dell’ano che deve essere asportato per garantire una radicale escissione del tumore. in questi casi l’intervento è condotto per via addominale e per via perineale e l’asportazione del retto e dell’ano culmina con la confezione di una colostomia definitiva.
I grossi polipi del retto con larga base d’impianto e i carcinomi in stadio molto iniziale possono essere asportati isolatamente attraverso l’ano (resezione transanale), conservando quindi il retto sano.
Sebbene la terapia chirurgica sia fondamentale nei tumori del retto, sono utilizzati sempre più spesso trattamenti combinati in cui si associano terapie complementari (radioterapia e/o chemioterapia) alla chirurgia. La scelta è eseguita in base allo stadio della malattia e alle condizioni generali del paziente.