L’incidenza della ragade anale è elevatissima, colpisce prevalentemente individui giovani adulti, con massima incidenza tra i 20 ed i 40 anni. In questa fascia di età predilige il sesso maschile mentre tra 0 e 19 anni le donne presentano un’incidenza 2,5 volte maggiore. Come si può rilevare dalle casistiche, anche se si hanno picchi di maggiore frequenza in determinati intervalli di età, la ragade può presentarsi anche nella prima infanzia come nell’anziano. Le cause che portano all’insorgenza della ragade anale sono molteplici ma sono soprattutto i disturbi della defecazione la causa principale. Fra questi in assoluto la causa principale è la stitichezza. Il passaggio difficoltoso di feci particolarmente dure, difficile da espellere se non con sforzi ripetuti e continui, comporta una lesione, una ferita del canale anale causa, a sua volta, di un intenso dolore anale con perdita di sangue. Una volta instaurato il trauma e la ferita, per riflesso, si ha una contrazione dello sfintere anale, con conseguente ipertono, che determina il cronicizzarsi della lesione che diventa una vera e propria piaga all’interno del canale anale. Ma anche i traumi diretti del canale anale, le infiammazioni e la diarrea possono rappresentare la causa predisponente all’insorgenza della ragade.
Da un punto di vista clinico la ragade può essere di due tipi: acuta e cronica. La ragade anale acuta si presenta come una ferita arrossata e facilmente sanguinante spesso localizzata nella parte posteriore del canale anale. La ragade anale cronica è una ferita i cui margini sono duri e rigidi, il fondo è biancastro e profondo, fino a scoprire i fasci del muscolo sfintere interno. Spesso sul margine esterno dell’orificio anale si formano delle escrescenze cicatriziali che facilmente si infiammano dando origine a tumefazioni arrossate, gonfie e dolorose. Queste lesioni non devono essere confuse con le emorroidi ma sono solo una manifestazione esterna della patologia del canale anale, denominate marische.
La diagnosi della ragade anale è relativamente semplice. Durante la visita proctologica è facile evidenziare la lacerazione del canale anale, al tatto dolorosa. L’esplorazione con il dito del canale, non solo rileva l’avvenuta lesione, ma permette di evocare il dolore e la presenza dell’eventuale ipertono dello sfintere anale. Lo specialista completerà la visita con una videoproctoscopia digitale, esame che permette di mettere in evidenza le caratteristiche morfologiche della ragade anale e potrebbe consigliare l’esecuzione di una manometria anale per l’esatta discriminazione dell’ipertono sfinteriale. Queste indagini sono essenziali per una corretta impostazione della cura.
Trascurare la cura della ragade anale può comportare alcune complicanze più o meno gravi, che possono compromettere la qualità di vita del paziente. La cronicità della ragade anale può prevedere anche periodi, più o meno lunghi di assenza di sintomi che comunque compaiono con periodicità. In molti pazienti si assiste all’insorgenza del prurito anale, intenso e a volte insopportabile e i continui tentativi di risoluzione di questo sintomo portano alla comparsa di altre lesioni della regione anale e perianale. La necessità di grattarsi e i tentativi di lenire il prurito con continui lavaggi, determina una dermatite della cute circostante, con arrossamento, essudazioni e ulcerazioni cutanee. Su queste si possono instaurare superinfezioni favorite anche dalla localizzazione in una zona del corpo particolarmente, fisiologicamente, poco pulita. Inoltre non è raro assistere all’insorgenza di ascessi e fistole. In questi casi, l’infezione della ragade anale, progredisce rapidamente nella regione circostante, nel grasso perianale e gluteo, con la formazione di sacche di pus. La risoluzione di queste complicanze è spesso lunga e molte volte lascia in secondo piano la terapia della ragade anale stessa.
La cura
La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza alcuna terapia. Infatti la ragade anale insorta acutamente a seguito di un unico episodio di stitichezza, con la ripresa di un evacuazione regolare e morbida, cicatrizza spontaneamente. In questi casi non si assiste all’insorgenza dell’ipertono sfinteriale, causa di una cattiva circolazione ematica in quel distretto e quindi di una diminuita afluenza dei fattori cicatrizzazione delle ferite. Se la lesione non guarisce e persistono i sintomi del dolore e del sanguinamento è necessario, in prima istanza, instaurare una terapia medica. La terapia medica è basata sull’uso di creme e pomate locali ad effetto cicatrizzante e miorilassante, sulla cura della stipsi con integratori di fibre, e accurate norme igienico alimentari. Questa terapia è spesso consigliata nella patologia acuta con alte percentuali di successo. Se la ragade anale non guarisce dopo aver effettuato la terapia medica, è necessario intervenire al fine di ridurre l’ipertono anale (quando presente) e curare i fattori scatenanti. La riduzione del tono anale può essere raggiunta mediante l’utilizzo di una pomata alla nitroglicerina, o tramite l’iniezione della tossina botulinica. L’utilizzo dei dilatatori anali crioterapici offre ottimi risultati ( applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni). Tali trattamenti agiscono sulla causa scatenante della ragade anale, ossia l’ipertono sfinteriale e la scarsa vascolarizzazione.
Quando tali metodi falliscono, l’intervento chirurgico diventa la terapia di scelta. Nella ragade anale acuta si attua la sfinterotomia interna che consiste nel sezionare in maniera modulata la parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno. Può essere usata anche una sfinterotomia radiale mediante un palloncino che gradualmente ed in sedazione viene gonfiato nel canale anale. Nella ragade anale cronica,alla sfinterotomia, si preferisce la fissurectomia, cioè la pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita e la pulizia chirurgica del fondo della piaga. Questi tipi di trattamenti possono essere eseguiti in Day Hospital non prevede dolore post-operatorio e la guarigione completa si ottiene in 4, 6 settimane.
La risoluzione chirurgica della ragade anale determina un immediato beneficio soprattutto si assiste all’immediata scomparsa del dolore anale, mentre lievi sanguinamento possono persistere fino alla completa cicatrizzazione della lesione.