Fistole anali e perianali

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Cause

Le fistole anali e perianali rappresentano l’evoluzione di un ascesso, che è  la fase acuta di un’infezione che origina dalle ghiandole secernenti muco presenti nel canale anale. Le fistole anali e perianali rappresentano la fase cronica di tale infezione. Ascesso e fistola devono essere quindi considerati due stadi di una stessa malattia. L’infezione originariamente localizzata nella ghiandola anale, progressivamente si diffonde ai tessuti circostanti formando un canale che mette in comunicazione la ghiandola anale (dalla quale l’ascesso origina) con la cute della regione perianale. Questa condizione è caratterizzata dalle continue, maleodoranti, secrezioni siero-purulente che fuoriusciranno dal foro cutaneo e che imbrattano continuamente gli indumenti intimi.

Sintomi

I sintomi correlati dipendono quindi dalle varie fasi della malattia. Nella fase ascessuale:

  • gonfiore, rossore e calore della cute della regione perianale
  • intenso dolore
  • febbre

Nella fase fistolosa si hanno continue o intermittenti secrezioni di siero-pus attraverso l’orifizio esterno situato vicino all’ano, che non ha tendenza a cicatrizzare. Se l’orifizio esterno si dovesse chiudere (guarigione apparente), ricompariranno la febbre e il dolore che svelano il ripresentarsi dell’ascesso che potrà svilupparsi verso altre direzioni. Tale processo può verificarsi anche dopo giorni, mesi o anni dalla chiusura dell’orificio fistoloso esterno.
Le fistole anali e perianali persistenti e croniche, non curate, possono degenerare, anche se molto raramente, in tumore maligno in quanto l’infiammazione cronica, presente nei tessuti per molto tempo, può predisporre alla trasformazione neoplastica.

Diagnosi

La diagnosi della presenza di un ascesso o di  fistole anali e perianali è facile. La semplice visita medica ne rivela la presenza. La videoproctoscopia digitale (o una semplice anoscopia) è necessaria per individuare l’origine della fistola all’interno del canale anale. Quando questo sia di difficile discriminazione il Proctologo può anche eseguire alcune manovre per individuare il decorso della fistola quali la specillazione del tramite fistoloso (introducendo un sottile specillo all’interno della fistola fino al suo sbocco nel canale anale), la colorazione con un colorante biologico quale il blu di metilene o l’introduzione di Acqua Ossigenata all’interno della fistola.
Per meglio attuare una corretta terapia chirurgica sono necessarie alcune indagini preoperatorie che permettono di avere un quadro preciso della complessità della fistola e quindi delle possibili difficoltà tecniche legate all’intervento. Queste sono rappresentate dall’Ecografia endoanale con sonda rotante ( in grado di visualizzare con precisione le diramazioni dell’infezione in rapporto agli sfinteri) e dalla manometria ano-rettale (utile per valutare il rischio di incontinenza sia negli interventi su fistole anali e perianali complesse che nei pazienti già operati all’ano o con precedenti traumi). Per lo studio delle fistole anali e perianali recidive o complesse potrebbe essere utile l’esecuzione di una RMN perineale.

Terapia

La terapia dell’ ascesso perianale è il più frequente intervento d’urgenza proctologica. Il paziente con ascesso perianale che non si apre spontaneamente all’esterno, presenta una sintomatologia particolarmente acuta con dolore, febbre e prostrazione: la risoluzione dei sintomi è legata alla incisione della cute sovrastante l’ascesso , con apertura della la cavità, permettendo la fuoriuscita del materiale purulento. Gli ascessi di piccole dimensioni e non profondi possono essere operati in ambulatorio e in anestesia locale. Ovviamente un ascesso più grande e più profondo, richiederà il ricovero immediato e un intervento con una anestesia maggiore. Il ricovero ospedaliero si impone inoltre per i pazienti diabetici o con difese immunitarie ridotte. Il ricorso agli antibiotici è sconsigliato anche in fase acuta, se non nei pazienti anziani, nei pazienti diabetici o negli immunodepressi. La terapia antibiotica non rappresenta l’alternativa all’intervento chirurgico, in quanto i farmaci risultano inefficaci nei confronti dell’ascesso.
Il trattamento delle fistole anali e perianali  residue all’ascesso è solo chirurgico. L’intervento, in genere in anestesia loco-regionale o generale, può essere condotto in uno o più tempi in base al coinvolgimento dei muscoli anali nel processo fistoloso.
Il chirurgo colorettale esperto deve poter valutare attentamente la conduzione dell’intervento e trovare un giusto equilibrio tra la completa asportazione della patologia e la preservazione dell’integrità degli sfinteri con l’intento di guarire la fistola conservando la continenza. Per tali motivi la maggioranza dei pazienti operati per fistole anali e perianali  mantiene una perfetta continenza e solo nell’8-11% dei pazienti che presentano fistole complesse, l’intervento chirurgico comporta un’incontinenza fecale più o meno grave. La chirurgia delle fistole anali e perianali è complessa e delicata anche in mani esperte e prevede l’applicazione di molte tecniche, anche in relazione al tipo di fistola da curare. In tutti i casi il dolore postoperatorio è di grado lieve o moderato viene controllato con i normali antidolorifici. I tempi di degenza sono minimi (24 -48 ore) ed è opportuna una convalescenza a casa, per seguire alcune norme igienico-dietetiche.