Incontinenza fecale

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L’incontinenza fecale è un sintomo invalidante, ad eziologia multifattoriale, che può comportare una invalidità fisica e psicologica il cui risultato è il progressivo isolamento dalla vita sociale e relazionale del paziente che ne è affetto.
Tale condizione comporta un grave impatto sociale; negli USA circa 3 milioni di persone sono affette da incontinenza fecale con un costo sociale di circa 400.000.000 di dollari.
L’incidenza dell’incontinenza fecale nella popolazione varia tra lo 0.5% ed il 5%, percentuali che salgono al 18 % nella popolazione al di sopra dei 18 anni, al 32% nella popolazione geriatrica ed al 56% nei pazienti anziani con turbe neuro-psichiatriche.
Esiste una variabilità nella popolazione adulta legata al sesso; infatti nelle donne comprese nella fascia di età di 45 anni l’incidenza dell’incontinenza fecale è nove volte maggiore rispetto agli uomini della stessa età; ciò è probabilmente correlato a traumi ostetrici ; infatti il 3% delle donne presentano una incontinenza fecale temporanea o permanente dopo un parto vaginale.
In tutti i Paesi esiste una reale difficoltà a determinare l’esatta rilevanza del problema e l’incontinenza fecale resta un sintomo sottostimato in primo luogo perché vi è l’imbarazzo e la riluttanza del paziente a svelare il sintomo ed inoltre vi è la scarsa considerazione del medico verso la rilevazione di esso.
Il riconoscimento di questo sintomo ha indotto lo sviluppo degli studi sulla fisiopatologia della continenza che a sua volta ha condotto al riconoscimento ed alla classificazione delle cause, all’inquadramento clinico, all’affinamento delle indagini cliniche e strumentali, ai trattamenti medici e chirurgici, nonché all’aspetto preventivo dell’incontinenza stessa.
La continenza fecale è una complessa funzione fisiologica determinata dall’interazione di diversi fattori rappresentati dalla consistenza delle feci, dalla motilità intestinale, dalla compliance e dalla capacità di reservoir del retto, dalla sensibilità rettale, dall’integrità funzionale ed anatomica del meccanismo sfinterico anale, dall’integrità funzionale ed anatomica dei muscoli e dei nervi del pavimento pelvico.

Cause dell’incontinenza fecale

  • 1. Da alterata consistenza fecale – stato diarroico
  • 2. Da ridotta capacità di reservoir rettale o ridotta compliance
  • 3. Da ridotta sensibilità rettale
  • 4. Da alterazione del meccanismo sfinteriale o del pavimento pelvico

Diverse sono le cause che possono provocare una lesione della muscolatura del pavimento pelvico ed in particolare dell’apparato sfinteriale. Distinguiamo cause iatrogene (chirurgia colonproctologica, chirurgia della regione perineale, interventi ostetrici e ginecologici, ecc) e traumatiche (fratture del bacino, lesioni da impalamento, ferite da arma da fuoco, violenza sessuale, ecc). In questi casi l’incontinenza è determinata dalla mancata funzione di contrazione della muscolatura volontaria (Sfintere anale esterno, muscolo Pubo Rettale). Esistono altre condizioni, quali il parto vaginale senza danno ostetrico apparente ed il travaglio di parto prolungato, che possono provocare la discesa del piano perineale, con indebolimento del pavimento pelvico e danno neurologico a carico del nervo pudendo e perdita progressiva dei vari meccanismi della continenza. Una particolare forma di incontinenza fecale è quella osservata nella Sindrome del Perineo Discendente. In questi casi l’incontinenza fecale ha una doppia origine: muscolare e neurologica.
Inoltre va ricordata l’incontinenza fecale idiopatica; in realtà questa è determinata da un danno neuronale a carico delle fibre nervose afferenti al pavimento pelvico ed all’apparato sfinteriale a cui spesso si associa un perineo discendente o un prolasso.
Nel prolasso del retto l’incontinenza è determinata dalla concomitanza di diversi fattori quali il continuo stretching degli sfinteri, la continua inibizione dello Sfintere Anale Interno da parte del Riflesso Inibitorio Retto Anale, la riduzione della sensibilità anorettale e la denervazione del pavimento pelvico. Circa i due terzi dei pazienti con prolasso del retto presenta una incontinenza fecale, che nel 50% dei casi regredisce spontaneamente dopo la correzione chirurgica del solo prolasso.
Nei soggetti anziani si assiste ad una graduale riduzione della pressione del canale anale della compliance rettale, mentre l’Angolo Retto Anale e la sensibilità restano conservate. Studi istopatologici ed ecografici hanno dimostrato la diretta correlazione tra l’atrofia muscolare, l’assottigliamento fibrotico dello Sfintere Anale Interno, e l’età dei pazienti sopra i 60 anni.
Nei pazienti con diabete l’incontinenza fecale è dovuta a fenomeni di neuropatia del pavimento pelvico che non solo riduce la capacità contrattile degli sfinteri, ma altera anche la sensibilità anorettale. Quest’ultima risulta alterata anche nei pazienti con traumi spinali ed alterazioni congenite, quali la spina bifida ed il mielomeningocele, nei quali coesiste anche una alterazione dei meccanismi riflessi e volontari del controllo della continenza.

La riabilitazione dell’incontinenza fecale

Il trattamento dell’incontinenza fecale deve essere diversificato in base a due principi: la causa del sintomo, le condizioni generali del paziente.
E’ esperienza comune come sia dispendiosa, in tempo ed energia, l’assistenza al paziente anziano non autosufficiente, se a questa condizione si aggiunge l’incontinenza, vi è un aggravio di lavoro e di spesa relativa all’uso di pannoloni, cambi di lenzuola, ecc. A questo bisogna aggiungere l’aggravamento della condizione psicologica del paziente legata al senso di sporcizia, all’umiliazione del sintomo, al sentirsi sempre più dipendente dagli altri.
Nel paziente non autosufficiente la causa dell’incontinenza può essere varia e multipla, ma la prima causa che si deve escludere è la presenza di un fecaloma in ampolla rettale. In questi casi la rottura e l’evacuazione del fecaloma risolve lo stato diarroico con un miglioramento della continenza, in quanto, fisiologicamente, è più facile il controllo delle feci normoconformate rispetto a quelle liquide a cui si aggiunge la chiusura del canale per abolizione del RIRA. Lo stato diarroico dipendente da altre cause può essere corretto mediante la somministrazione di farmaci, di fibre o correggendo l’alimentazione del paziente.
L’incontinenza di feci solide, intesa anche come imbrattamento, rappresenta l’evenienza più frequente nel paziente con gravi lesioni neurologiche e con turbe psichiatriche. In questi casi è possibile evitare l’incontinenza attuando alcuni accorgimenti. Nei pazienti in cui l’incontinenza si manifesta nel periodo post-prandiale è possibile sfruttare il fisiologico riflesso gastro-colico, che porta all’evacuazione; servendo il pasto con il paziente posizionato su una sedia dotata di comoda, facendolo restare in questa situazione per un periodo congruo, egli evacuerebbe nella comoda senza sporcare. Nei casi in cui ciò non è possibile, si può attuare la tecnica del wash-out che consiste nella periodica pulizia intestinale mediante enteroclismi, che possono portare, anche con il supporto di una dieta povera di scorie e con la somministrazione di farmaci che rallentano il transito intestinale, periodi di continenza variabili dalle 48 alle 72 ore, sfruttando i tempi di transito intestinale. Lo svuotamento periodico provocato, permette al colon di restare sgombro di feci per almeno il periodo necessario al suo riempimento.
Questi accorgimenti possono essere attuati, con un netto miglioramento delle condizioni assistenziali, sia nel paziente ospedalizzato sia in quello in assitenza domiciliare.
Diverse sono le tecniche da attuare nel paziente autosufficiente, in buone condizioni cliniche, affetto da incontinenza fecale, al fine di evitarne il ricovero in ambiente ospedaliero (frequentemente giustificato dalla sola incontinenza), e quindi migliorandone la qualità di vita.
Quando le cause dell’incontinenza non sono dovute a condizioni patologiche gravi (tumori e traumi cerebro-midollari, tumori del retto e dell’ano, altre patologie prognosticamente infauste), nel paziente autosufficiente, possono essere proposte ed attuate le tecniche riabilitative per il ripristino del controllo sfinteriale.
Le tecniche riabilitative, inizialmente semplicistiche ed esclusivamente fisioterapiche, hanno avuto uno sviluppo applicativo e tecnologico, avvalendosi di metodiche aggiuntive rappresentate dall’elettrostimolazione e dal biofeedback.
La fisiochinesiterapia è attuata per educare il paziente a riconoscere i movimenti propri della muscolatura del pavimento pelvico, ha lo scopo di incrementare la forza contrattile e la resistenza della muscolatura striata, di prevenire l’atrofia “ex non usu” degli sfinteri anali. Gli esercizi devono essere personalizzati in base alla gravità del sintomo ed alle caratteristiche fisico-cliniche del paziente, essendo in alcuni casi controindicati.
L’elettrostimolazione degli sfinteri anali viene applicata al fine di migliorare il trofismo muscolare; inoltre essa rappresenta un feedback positivo per l’apprendimento dello schema motorio di contrazione sfinterica. L’applicazione della tecnica ha lo scopo di aumentare la forza e la durata della contrazione muscolare, di mantenere e migliorare l’elasticità, la viscosità e la distensibilità di fibre muscolari denervate.
Il biofeedback, definito anche “condizionamento operativo”, si basa sul principio che qualunque funzione, abitualmente involontaria dell’organismo, può essere controllata dalla volontà se è monitorata e portata alla conoscenza dell’individuo. Quindi, l’obiettivo del biofeedback è quello di portare alla conoscenza del paziente, per mezzo di segnali visivi, acustici e sensoriali, funzioni motorie o viscerali che normalmente non è in grado di controllare con la volontà. L’applicazione del biofeedback nell’I.F. ha lo scopo di far apprendere al paziente il meccanismo di contrazione sfinteriale e di migliorarne la forza e la durata.

La rieducazione funzionale degli sfinteri anali

Negli ultimi 20 anni la nostra scuola ha sviluppato un protocollo di riabilitazione dell’incontinenza fecale che abbiamo chiamato Rieducazione Funzionale degli Sfinteri Anali (RFSA). L’originale protocollo, prevede l’attuazione contemporanea di tutte le metodiche di riabilitazione, sullo stesso paziente, con l’unica variante della fisiokinesiterapia che viene diversificata in base alle caratteristiche clinico-fisiche del soggetto.
L’attuazione della RFSA deve essere preceduta dal corretto inquadramento diagnostico dell’Incontinenza Fecale. L’iter diagnostico consigliato prevede : l’anamnesi, l’esame clinico generale, proctologico e perineale (compresi i test di valutazione vescico-sfinterica ed i riflessi perieneo-anali) completato con l’anoscopia, la manometria anale, l’ecografia degli sfinteri anali. L’elettromiografia (EMG) con lo studio dei potenziali evocati sacrali, lo studio dei tempi di latenza del pudendo, la defecografia e la Risonanza Magnetica Dinamica seguono l’indicazione clinica, per la conferma di un dubbio diagnostico.
La valutazione del sintomo è effettuata mediante uno scoring system che prevede tre gradi d’incontinenza: lieve (score<5), moderata (score 6< 10), severa (score >10) .
Il protocollo di RFSA prevede:

  • Fisiokinesiterapia con esecuzione di ginnastica del pavimento pelvico.
  • Elettrostimolazione degli sfinteri anali e del pavimento pelvico.
  • Biofeedback pressorio ed elettromiografico.

Le tre metodiche sono attuate secondo uno schema terapeutico diviso in due fasi. Il protocollo prevede nella prima fase l’esecuzione di 15 sedute consecutive, a cadenza trisettimanale, della durata ognuna di 60 minuti.
La Fisiokinesiterapia (FKT) consiste in esercizi di contrazione e rilasciamento, sincronizzati con gli atti del respiro, che sono assistiti (quando vi era un importante deficit muscolare), facilitati (quando si associa una cattiva presa di coscienza), liberi (nella fase domiciliare della riabiltazione) e controresistenza (per potenziare la forza muscolare).
L’Elettrostimolazione (ES) è attuata mediante una sonda anale circolare, lunga 6 cm e larga 1 cm, sulla quale sono posizionati due elettrodi di 0,5 cm di lunghezza e distanti tra loro 0,7 cm.
La sonda è posta nel canale anale, in modo tale che gli elettrodi vadano a contatto con la zona sovrastante i fasci dello sfintere striato. Nel protocollo sono utilizzate frequenze d’onda variabili tra i 100 e i 200 Hz, con una velocità di stimolo di 0.5-2 ms.

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Incontinenza fecale