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Incontinenza urinaria

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Che cos’è l’incontinenza urinaria?

L’incontinenza urinaria è definita come un’involontaria fuoriuscita delle urine, che il paziente lamenta al di fuori dell’atto della minzione.
È un effetto di una patologia a monte, che peggiora notevolmente la qualità della vita del paziente sino a livelli di grande disagio: non di rado la persona affetta da incontinenza urinaria vede ridotta la sua partecipazione sociale nella vita di tutti i giorni, per l’imbarazzo che la sua condizione porta.

Quanto è frequente l’incontinenza urinaria?

L’incontinenza urinaria rappresenta oggi per le donne una delle patologie che maggiormente inficiano la loro qualità di vita.
In termini epidemiologici non sappiamo l’esatta incidenza dell’incontinenza urinaria nella popolazione, ma alcune stime (dedotte dal consumo di pannolini e pannoloni), indicano che nel nostro paese sono circa 4 milioni le donne in età adulta che ne sono afflitte.

L’incontinenza urinaria è un sintomo multifattoriale ed alla sua insorgenza concorrono molte cause che alterano i meccanismi fisiologici di controllo dell’ultimo tratto delle vie urinarie e quelli neuromuscolari del pavimento pelvico.
I meccanismi che concorrono all’incontinenza urinaria sono diversi e sono rappresentati dalla capacità di reservoir e compliance della vescica urinaria, dalla stabilità del detrusore, dai meccanismi di continenza uretrali, dalla integrità della mucosa uretrale e dalla statica della muscolatura del pavimento pelvico.

L’Incontinenza Urinaria può essere classificata in:

  • Incontinenza Detrusoriale;
  • Incontinenza Sfinterica;
  • Incontinenza Mista

Classificazione clinica

Da un punto di vista strettamente clinico l’I.U. può essere classificata in:

  • Incontinenza urinaria goccia a goccia (dribbling incontinence);
  • Incontinenza urinaria da sforzo ( stress incontinence);
  • Incontinenza urinaria da minzione imperiosa (urge incontinence);
  • Incontinenza urinaria mista, da sforzo e da urgenza ( mixed incontinence)

L’incontinenza urinaria goccia a goccia è tipica della ritenzione urinaria cronica, con incontinenza da rigurgito.
Inoltre, può essere espressione della perdita della capacità di serbatoio della vescica o di un deficit sfinteriale parziale o completo con conseguente mancata chiusura dell’uretra.
L’incontinenza urinaria da sforzo insorge con l’aumento della pressione addominale conseguente a colpi di tosse, starnuti, ponzamento o manovra di Valsalva, saltelli, ecc..
È tipica del sesso femminile, soprattutto delle pluripare e delle donne in menopausa, ma può insorgere anche nelle nullipare, nelle giovani e nelle sportive.
L’incontinenza urinaria da sforzo può essere accompagnata da prolasso uro-genitale.
Nel sesso maschile l’incontinenza urinaria da sforzo consegue ad interventi sulla prostata (sia endoscopici che “a cielo aperto”, per patologie benigna e maligna), o ad interventi plurimi e complessi per stenosi dell’uretra posteriore.
L’incontinenza urinaria da minzione imperiosa o da urgenza insorge durante uno stimolo minzionale impellente.

Con enuresi definiamo una minzione involontaria e completa, soprattutto in età pediatrica o adolescenziale, tipicamente durante il sonno (enuresi notturna), a volte durante il giorno, o durante risate (enuresi risoria o giggle incontinence).

La riabilitazione dell’incontinenza urinaria

La terapia dell’incontinenza urinaria ha subito un notevole sviluppo negli ultimi 20 anni: alle terapie tradizionali (chirurgiche e farmacologiche) si è affiancata e spesso sostituita la terapia riabilitativa.
Anche per l’incontinenza urinaria le principali metodiche riabilitative sono: La fisiokinesiterapia (FKT), l’elettrostimolazione funzionale (ESF), il biofeedback (BFB).
I principi generali sui quali si basano le tre metodiche sono quelli già trattati nell’insufficienza fecale.
I protocolli di riabilitazioni non prescindono dalla accurata diagnosi dell’incontinenza urinaria, dall’attenta valutazione delle condizioni cliniche dei pazienti e dal tipo di incontinenza urinaria (da stress, da urgenza, goccia a goccia o da overflow).

Definendo le linee generali dei protocolli di riabilitazione nell’incontinenza urinaria, per chiarezza di trattazione e semplificazione, descriveremo per schemi i trattamenti proposti, tenendo presente che questi devono variare in base alle caratteristiche cliniche dei pazienti, al loro grado di partecipazione e motivazione, alla comprensione dell’iter da seguire.
La assenza di effetti collaterali, le ripetibilità e la facile attuazione dei protocolli di riabilitazione fanno si che essi possono essere attuati in tutte le disfunzioni vescico-uretrali; quindi, anche le pazienti considerate a grande rischio di insuccesso (grave incontinenza urinaria, grave insufficienza sfinteriale e pregressa chirurgia pelvica) possono essere sottoposte ad un protocollo intensivo di riabilitazione pelvi-perineale.

Incontinenza urinaria da sforzo

Nell’incontinenza urinaria da sforzo il protocollo di riabilitazione prevede sedute trisettimanali (fino a 20 sedute), durante le quali le pazienti vengono sottoposte a FKT, ESF e BFB.
La FKT è attuata allo scopo di fare apprendere alla paziente un buon comando perineale, migliorando la forza di contrazione dell’elevatore dell’ano.
Questa prima fase è rinforzata con l’applicazione dell’ESF: questa viene eseguita mediante sonde vaginali a due elettrodi (o più).
La stimolazione viene eseguita a 50 Hz, con corrente bifasica, con tempi di lavoro di 5, 10 secondi ed intervalli di riposo doppi (10, 20 secondi).
Dopo 5 – 6 sedute, nel momento in cui la paziente raggiunge il controllo della contrazione perineale, viene aggiunto nel protocollo il BFB, che noi preferiamo eseguire con sonde vaginali presorie.
Mediante il BFB si rinforza il controllo della contrazione volontaria del pavimento pelvico gradualmente, fino a sviluppare pressioni di 100 e oltre cm di H2O, mantenute per periodi crescenti di 5, 10 e 20 secondi (miglioramento dell’endurance).
Ad ogni contrazione, graduale o massimale, segue un periodo di riposo doppio rispetto a quello di lavoro (10, 20, 40 secondi).
Il protocollo può essere applicato all’incontinenza urinaria maschile dopo interventi chirurgici eseguiti sulla prostata e sull’uretra ed, ovviamente, le sonde utilizzate sono quelle anali, identiche a quelle utilizzate nell’incontinenza fecale.

Incontinenza urinaria da urgenza

Nell’incontinenza urinaria da urgenza, con instabilità detrusoriale, la prima fase della rieducazione prevede l’attuazione di una tabella minzionale allo scopo di determinare l’esatta consistenza del sintomo e di rieducare quotidianamente il paziente a raggiungere un congruo riempimento vescicale.
Nell’instabilità detrusoriale importanza fondamentale assume l’ESF in quanto, attraverso questa, si cerca di migliorare l’inibizione del detrusore.
A tal fine viene applicata una ESF a 10 Hz.
Durante la ESF a 10 Hz si raggiunge lo scopo di mantenere una inibizione detrusoriale durante la fase di riempimento, permettendo un aumento della capacità vescicale.
L’inibizione detrusoriale elettrostimolata può essere ottenuta anche mediante cateteri endovescicali dotati di elettrodi stimolatori; in questi casi si usano frequenze ancora più basse, dell’ordine di 1 – 5 Hz e mai superiori.
Questa metodica ha incontrato all’inizio molto consenso, ma la particolare invasività ne limita l’applicazione solo in centri specializzati.
Quando nell’insufficienza urinaria si trovano associati l’instabilità detrusoriale ed il deficit della statica pelvica e sfinteriale, il protocollo di rieducazione che si attua è simile a quello per l’insufficienza urinaria da sforzo.
Tranne che alla ESF a 50 Hz si associa quella a 10 Hz, per l’inibizione del detrusore.
Nell’incontinenza urinaria da overflow, con ritenzione urinaria, è buona norma educare il paziente all’autocateterismo per evitare non solo l’incontinenza, quanto il reflusso vescico – ureterale che potrebbe essere causa di danno renale irreversibile.
Nell’incontinenza urinaria goccia a goccia da deficit sfinteriale si può attuare il protocollo dell’incontinenza urinaria da sforzo al fine di migliorare la pressione di chiusura dell’uretra.

I risultati ottenuti dai protocolli di riabilitazione variano a seconda le casistiche e sono compresi in un range tra lo 0 ed il 70%.
Questa viariabilità, seguendo una revisione della letteratura, dipende dalle differenze di applicazione delle metodiche, dalla selezione dei pazienti, dalla durata dei trattamenti.
I risultati ottenuti nella nostra esperienza si avvicinano all’80% di guarigioni, anche se poi è difficile dare giudizi definitivi sulla loro durata nel tempo.
Possiamo comunque muovere solo considerazioni positive a favore della rieducazione ed è utile affermare che essa (quando è ben condotta e sotto diretto controllo medico) non presenta effetti collaterali, è ripetibile sullo stesso paziente e si può prospettare, nei casi più gravi e nelle recidive, il suo uso propedeutico cronico al fine dimantenere una performance pelvi-perineale ottimale.


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