Prurito anale

domande-risposte-mediche-nicastro-attilio

Il Prurito Anale è un sintomo comune e spesso invalidante definito come quell’insieme di sensazioni che inducono un bisogno circa irrefrenabile di grattarsi.
Il prurito anale ha una maggiore incidenza nell’uomo rispetto alla donna ed è prevalente tra la seconda e la terza decade di vita.

Il Prurito Anale è un sintomo intermittente di media entità che può avere esacerbazioni importanti, intense ed invalidanti e comunemente i pazienti che ne soffrono vanno incontro a periodi di remissioni e recidive.

Spesso il Prurito Anale si associa a dermatosi perianale secondaria a lesioni da grattamento.
Il Prurito Anale può essere classificato in due gruppi: al primo gruppo appartiene il Prurito Anale secondario a cause organiche specifiche; nel secondo gruppo identifichiamo il Prurito Anale idiopatico.

Il prurito anale secondario riconosce diverse cause, il trattamento delle quali determina l’abolizione del sintomo.

Malattie ano-rettali

Le patologie ano-rettali all’origine del Prurito Anale sono le emorroidi (con prolasso mucoso e meno associato), la ragade anale, le fistole, le criptite, le papille ipertrofiche, l’anite, le proctiti, le marische, l’idrosoadenite, il prolasso del retto, il carcinoma anale, il M. di Paget a localizzazione anale, i condilomi anali, l’adenoma villoso del retto, la diarrea, l’ipotomia sfinteriale e le cicatrici essudative dopo chirurgia proctologica.

Tutte queste patologie favorirebbero perdite attraverso il canale anale che a loro volta provocano la macerazione della cute ano-perianale (ano umido) con conseguente irritazione cutanea e quindi prurito. A queste prime lesioni possono sovrapporsi infezioni micotiche e/o batteriche.

Malattie dermatologiche

Nel 20% dei pazienti con Prurito Anale si osservano dermatiti perianali, spesso a loro volta secondarie a ragadi o altre patologie che sono all’origine di un prurito intenso ed invalidante. Inoltre i pazienti con Prurito Anale presentano reazioni cutanee di ipersensibilità o dermatiti da contatto determinate dall’uso cronico di farmaci topici come unguenti, pomate e soluzioni a base di miscellanee di antibiotici, di steroidi, di anestetici ed antistaminici, spesso applicate per la cura di emorroidi, di ragadi o del prurito stesso.
Le dermatiti possono essere anche secondarie al contatto con tessuti sintetici, di nylon, colorati, con il detersivo usato per il loro lavaggio o con i saponi per l’igiene intima. Anche i profilattici utilizzati per i rapporti anali possono causare dermatiti da contatto. Fattori favorenti l’instaurarsi di una dermatite da contatto sono il sudore, gli eccessivi e ripetuti lavaggi e la carta igienica.

Raramente alcune patologie dermatologiche primitive possono avere una localizzazione ano-perianale ed essere causa di prurito. Queste patologie sono la psoriasi, il lichen piano, il lichen simplex, l’eczema e la leucoplachia.

Malattie infettive

La cute della regione perianale ha una particolare resistenza verso l’aggressione patogena di microrganismi infettivi. Questo meccanismo potrebbe essere deficitario in pazienti con Prurito Anale ed infatti in questi la flora batterica rimane costantemente a livelli elevati rispetto ai soggetti senza il sintomo.

Tra le infezioni batteriche che causano il Prurito Anale è indicata l’eritema perianale causato dal corynebacterium minutissimum. Tale affezione si presenta con l’aspetto di chiazze rosse rilevate, presenti anche alle ascelle ed alle pieghe inguinali.
Altre infezioni batteriche specifiche sono rappresentate dalla sifilide anale (Treponema pallidum), causa di lesioni dolorose che si possono accompagnare a Prurito Anale, dalla gonorrea retto-anale (Neisseria gonorrea), dalla tubercolosi anale (Bacillo di Koch) di più frequente riscontro nelle popolazioni emigrate dai Paesi Poveri, nei soggetti diabetici ed in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva.
Il Prurito Anale può essere causato inoltre dall’impetigine, dalla foruncolosi o carbonchio da stafilococco e da Pseudomonas, dal Trichomonas per contaminazione dalla regione vulvare.

Il Prurito Anale può essere causato anche da miceti. La Candida albicans è il più frequente fungo responsabile di infezione della regione anale. La Candidosi perianale ha un’alta incidenza nei soggetti sottoposti a terapia steroidea ed antibiotica protratta nel tempo. La Candida albicans è un fungo saprofita della cute, ma nei soggetti immunodepressi (a seguito di terapia steroidea, antiblastica, immunosoppressiva) o in pazienti diabetici o con lesioni ginecologiche o con HIV può colonizzare la cute che diventa fortemente iperemica, macerata con la comparsa di placche biancastre. Alla comparsa delle lesioni si sviluppa il Prurito Anale

Tra le lesioni virali causa del Prurito Anale i condilomi acuminati sono quelli di più frequente riscontro. I condilomi possono interessare sia l’ano che gli organi genitali e sono trasmessi per contatto diretto; sono le sostanze irritanti secrete dai papillomi a causare il Prurito Anale . Le altre lesioni virali sono rappresentate dall’Herpes simplex genitale e dal mollusco contagioso.

Le parassitosi intestinali, soprattutto quelle da Enterobius vermicularis, possono essere la causa del Prurito Anale in età pediatrica. In questi casi la parassitosi può essere presente in più membri della stessa famiglia manifestando Prurito Anale anche negli adulti, soprattutto durante la notte. Generalmente i vermi infestano l’intestino e le femmine feconde fuoriescono dall’ano depositando le uova sulla cute perianale. In questi casi la diagnosi di ossiurosi è data dall’esame parassitologico fecale o anche con lo scotch test della zona anale e perianale (eseguito al mattino prima di lavarsi o defecare) che dimostra la presenza delle uova.

Il Prurito Anale può essere causato anche da altre parassitosi quali la pediculosi e la scabbia.

Diarrea
L’emissione ripetuta di feci liquide può comportare una difficile pulizia della zona anale con conseguente insorgenza di prurito. Per tale motivo i pazienti con malattie infiammatorie croniche, soprattutto se associate ad altre patologie anali (ragadi, marische, emorroidi) possono presentare. Prurito Anale, persistente anche dopo interventi di proctolectomia con pauch restaurativa a causa della frequente emissione di feci liquide ileali.

Patologie iatrogene

L’uso cronico di medicamenti topici a base di anestetici locali, antistaminici, cortisonici ed antibiotici, spesso indicati per la terapia dei alcune patologie anali possono provocare Prurito Anale . Tra le cause iatrogene sono da annoverare gli interventi chirurgici proctologici (per ragadi, fistole ed emorroidi) a seguito dei quali si assiste a modeste perdite liquide (soiling) che a loro volta rendono difficile una continua e perfetta detersione della cute perianale e quindi l’insorgenza del Prurito Anale
La somministrazione di olio minerale per la cura della stipsi può essere causa di Prurito Anale allorquando l’abuso di tale sostanza ne favorisce lo scolo dal canale anale con imbrattamento continuo.

Patologie sistemiche

Il diabete mellito è spesso causa di Prurito Anale soprattutto quando non è stato diagnosticato o non ben compensato anche a causa della frequente associazione con la candidosi anale.

Nei pazienti con anemie ipocroniche, la cute perianale si presenta secca, pallida ed atrofica con conseguente insorgenza di Prurito Anale Questo meccanismo si instaura anche nei pazienti nefropatia cronica in trattamento dialitico.

In questi soggetti il prurito può insorgere anche a causa degli squilibri idroelettrolitici, dell’uremia e dei farmaci utilizzati.

Le epatopatie croniche ed in particolare la cirrosi epatica con ipertensione portale può provocare Prurito Anale determinato oltre che dagli squilibri metabolici anche dalla consensuale insorgenza di varici del margine anale o di patologia emorroidaria secondaria.
Altre cause
La carenza di igiene o l’eccessivo lavaggio, con saponi o altri detergenti, possono causare Prurito Anale .
Nei soggetti obesi o nelle persone con un ano imbutiforme, posto molto profondamente tra i glutei, è possibile che il sudore e una più difficile pulizia inducono Prurito Anale . In alcuni soggetti l’alimentazione scorretta porta alla formazione di feci alcaline che possono provocare una irritazione della cute perianale con insorgenza di Prurito Anale.
Negli omosessuali possono instaurarsi molte infezioni virali, batteriche e micotiche (soprattutto in quelli con AIDS) che danno origine a Prurito Anale .
Questa condizione definita “Gaybowel syndrome” prevede l’insorgenza di infezioni da erpex simplex, mollusco contagioso, clamidia, candidiasi, linfogranuloma venereo, sighellosi, campilobatteri, criptosporidium, amebiasi, giardiasi, ossiurosi, salmonellosi, tubercolosi, scabbia, gonorrea, condilomi acuminati, stronghiloidosi.
I traumi diretti, le proctiti, la neuropatia sfinteriale e le patologie anali rendono gli omosessuali più predisposti al Prurito Anale

Prurito anale idiopatico

Esistono forme di prurito anale che non riconoscono alcuna causa e quindi definito idiopatico.
Il Prurito Anale idiopatico si manifesta in maniera intermittente ed è favorito da particolari condizioni psichiche. Comunque non è stato mai dimostrato con certezza che gli stress emotivi evochino l’insorgenza di Prurito Anale in assenza di fattori predisponenti quali ad esempio una irritazione locale.
Molti autori hanno cercato di dare una motivazione al Prurito Anale idiopatico. Shafik ha rilevato una elevata percentuale di cellule epiteliali che residuano dal seno ano-retale nei soggetti con prurito idiopatico. La presenza di questi residui epiteliali darebbe origine ad una azione antigenica con conseguente edema e aggregazione linfocitaria e per tale motivo l’uso topico di corticosieroidi, diminuendo la reazione antigenica, determina un temporaneo benessere, mentre la scleroterapia o la radioterapia distruggendo il residuo epiteliale favorirebbero una risoluzione definitiva del sintomo.
Keighley ed altri autori hanno invece dimostrato un eccessivo rilasciamento dello sfintere anale interno, con una alterazione del riflesso inibitorio anale, nei pazienti con Prurito Anale I. rispetto a soggetti senza sintomo. Questi dati confermerebbero quelli di Haynes e Read che dimostrarono come nei soggetti con Prurito AnaleI. sottoposti al test di infusione salina avevano lievi perdite liquide ad infusioni minori rispetto ai soggetti di controllo senza sintomo.

Gli Autori concordano che la perdita di liquido può essere un fattore predisponente nella insorgenza del Prurito Anale.. Questa perdita di liquido può essere anche determinata da patologie anali che condurrebbero ad una eccessiva produzione di muco e ad un difetto di chiusura dell’apparato sfinterico.

Secondo Smith e coll. il Prurito AnaleI. è conseguente ad una lesione del tronco nervoso e a disturbi metabolici che causerebbero edema ed ischemia delle terminazioni nervose. Gli Autori distinguono due tipi di Prurito Anale . Il primo tipo è un Prurito Anale di tipo fisiologico che insorge a seguito di stimoli quotidiani caratterizzato da una sensazione localizzata, di breve durata. Il secondo tipo è un Prurito Anale morboso, evocato da stimoli patologici di grave intensità che compromette la qualità di vita. E’ un prurito secondario, a localizzazione imprecisata, con notevole fastidio o stato doloroso, urente. Questo tipo di prurito è grave ed intrattabile.

Diagnosi

L’inquadramento eziologico del Prurito Anale richiede una perfetta condotta clinica, di fondamentale importanza.
La raccolta accurata dell’anamnesi deve ricercare la presenza di malattie predisponenti pregresse, croniche o attuali che elencano patologie dismetaboliche, dermatologiche, proctologiche, ginecologiche, gastroenterologiche, psichiatriche e neurologiche, nonché nefrologiche e neoplastiche. Devono essere valutate le abitudini alimentari, igieniche e sessuali. Dovrebbero essere precisati il tipo di biancheria intima indossata, di carta igienica e di sapone utilizzati per l’igiene intima. Particolare attenzione dovrebbe essere posta ad eventuali terapie farmacologiche assunte per via generale o ad uso topico. Devono essere valutati accuratamente i sintomi correlati a patologie anorettali come il dolore, l’ematochezia, le lievi perdite di muco o liquide, lo stato dell’alvo. Disamina particolare deve essere fatta sulla durata del Prurito Anale, sulla sua gravità ed evoluzione.

L’esame obiettivo generale deve prevedere anche una valutazione dermatologica , ricercando lesioni generalizzate o locali come quelle erpetiche, micotiche, da scabbia o pediculosi. Deve essere condotto anche un esame ginecologico.
L’esame proctologico prevede l’ispezione della regione perianale, l’esplorazione rettale, l’ano-rettoscopia. L’ispezione della cute deve valutare la presenza di arrossamenti, infiammazioni, lesioni da grattamento, ulcerazioni, cheratosi. Devono essere rilevate le eventuali patologie anali, la presenza di una beanza anale o di ano “umido”. L’ano-rettoscopia deve essere eseguita per escludere altre patologie ano-rettali.
Al paziente dovranno essere prescritti gli esami di laboratorio quali l’emocromo con formula, la glicemia a digiuno e post-prandiale, la VES, l’esame batteriologico delle feci e la coprocoltura per la ricerca di batteri patogeni, miceti e parassiti; potrebbero essere indicati anche gli esami sierologici per la sifilide e l’HIV.
In particolari casi è necessario eseguire prelievi bioptici o eseguire degli strisci della cute della regione anale.

Lo studio potrebbe essere completato con una colonscopia con mappaggio bioptico per svelare la presenza di una malattia infiammatoria cronica e con la manometria ano-rettale per evidenziare eventuali difetti della continenza.

Terapia

L’indicazione terapeutica del prurito anale dipende dalla conoscenza della causa scatenante, dalla gravità e dalle caratteristiche del sintomo.
In tutte le forme di prurito anale e soprattutto in quella idiopatica, una particolare attenzione merita l’igiene locale. Bisogna consigliare al paziente di non lavarsi ripetutamente e di mantenere più asciutta possibile la zona. Per la pulizia deve essere usata dell’acqua tiepida senza aggiunta di saponi o altre sostanze medicamentose, bisogna evitare l’uso della carta igienica comune, sostituendola con l’acqua o carta estremamente morbida. La cute va asciugata senza strofinamenti, tamponandola con panni morbidi di cotone o usando l’asciugacapelli. E’ consigliato l’uso di indumenti intimi di puro cotone non aderenti, evitando la lana, il nylon ed altre fibre sintetiche. Il paziente va educato a non grattarsi e se il prurito diventa insopportabile sono permessi al massimo dei pizzichi della zona attraverso gli indumenti. Devono essere vietati l’uso di talco profumato o di altre sostanze senza una stretta prescrizione medica, sospendendo l’applicazione di oli e unguenti e creme medicamentosi usualmente applicati. Contemporaneamente bisogna correggere l’alvo, consigliando l’uso di fibre, evitando gli alimenti acidificanti, l’uso di purganti e di oli minerali.
Dopo avere attuato le norme igieniche e comportamentali potrebbe essere utile, qualora il sintomo persistesse, attuare una terapia sintomatica consigliando l’applicazione di pomate cortisoniche (idrocortisone). Nei casi gravi di prurito soprattutto notturno può essere necessaria la somministrazione di sedativi per consentire il sonno.

I pazienti con gravi dermatiti con sovrapposizione batterica devono essere sottoposti, in fase acuta, a lavaggi con permanganato di potassio ed alla applicazione di una soluzione di eosina al 2%. Utile potrebbe risultare l’applicazione di soluzioni a base di propoli e la protezione della cute con garze a base di ossido di zinco. I lavaggi devono essere ridotti nella fase subacuta e desquamativa, mantenendo comunque l’applicazione di garze protettive e lenitive. In casi eccezionalmente resistenti è possibile somministrare corticosieroidi per via generale per brevi intervalli di tempo.
La terapia del prurito anale secondario a parassitosi intestinale, a micosi, a candidosi, a pediculosi, a scabbia prevede l’attuazione di una terapia specifica a curare la patologia infettiva primitiva.

Quando il prurito anale è sintomo associato a patologie anali specifiche quali fistole, ragadi, prolasso mucoso, emorroidi, condilomi acuminati diventa necessario il trattamento di queste patologie.

Il Prurito Anale secondario ad ipotonia sfinteriale, con incontinenza più o meno grave, può essere utile la rieducazione funzionale degli sfinteri anali. Idonee terapie vanno prescritte in caso di diarrea; in questi casi è utile l’uso della loperamide, di antibiotici, di prebiotici, di probiotici, di compattanti fecali e di una dieta adeguata. Se la diarrea è secondaria a patologie infiammatorie croniche è necessario impostare una adeguata terapia farmacologica al fine di superare la fase acuta che caratterizza tali affezioni.
Per Prurito Anale idiopatico sono stati proposti diversi trattamenti la maggior parte basati nell’iniezione locale di diverse sostanze. L’iniezione di anestetici locali ha un effetto incompleto e transitorio, mentre l’utilizzo di iniezioni intradermiche di alcool ha lo scopo di produrre una distruzione temporanea delle terminazioni nervose. L’infiltrazione alcolica è estremamente irritante e dolorosa e spesso prevede l’anestesia generale, inoltre vi è pericolo di necrosi locali o di infezioni.

Alcuni Autori propongono l’infiltrazione della cute perianale con blu di metilene all’1%, mentre altri indicano la fototerapia all’ultravioletto nella banda della luce solare.
In alcuni casi di Prurito Anale idiopatico è necessario correggere i disturbi neurovegetativi correlati, somministrando ansiolitici e tranquillanti e sono stati proposti anche trattamenti psicoterapici ed ipnotici.

E’ stata proposta anche una terapia chirurgica del Prurito Anale idiopatico che prevede la devernazione della cute perianale, mediante incisioni profonde o l’escissione della cute anale o perianale.

Risultati discordanti si sono avuti con la Radioterapia che alcuni Autori propongono con risoluzione totale e permanente, mentre in altre casistiche la riduzione del sintomo è stata solo temporanea.