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Domande e Risposte: Nervo pudendo e dolore cronico

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Salve dottore, sono un ragazzo di 24 anni e da quasi 2 anni soffro di dolori forti sul lato sinistro del perineo. Spesso questi dolori mi impediscono di stare seduto o anche di stare troppo tempo in piedi. I dolori si manifestano anche appena trattengo la minzione, aumentando così la frequenza urinaria (anche quando la vescica è quasi vuota). Infine i dolori riguardano anche l'attività sessuale, l'erezione è dolorosissima e spesso scarsa o alle volte nulla. I dolori provocano eiaculazione precoce. Dopo due anni di visite urologiche che nulla hanno fruttato, mi sono sottoposto a visita neurologica. Il neurologo mi ha fatto fare una RNM che ha evidenziato un "megasac co durale" al passaggio lombo-sacrale. Lui ritiene che questo possa essere la causa scatenante della neuropatia che colpisce il mio sistema nervoso periferico, in particolar modo il plesso pudendo. Mi ha dato una cura a base di lyrica 200 mg per 30 giorni. Dopo 10 giorni di cura i dolori perineali sono lievemente diminuiti, nulla si muove dal punto di vista urinario e sessuale. Cosa ne pensa lei della diagnosi e a suo modo di vedere, il trattamento farmacologico potrà porre rimedio alla causa scatenante del mio dolore?

Caro Signor Luca,

la diagnosi di neuropatia del pudendo può giustificare la sua sintomatologia e il farmaco prescritto è adatto per il controllo del dolore neuropatico. A mio parere esistono altre terapie che curano la sindrome del pudendo e nella mia esperienza la ExMI (Extracorporeal Magnetic Innervation) ha un grande successo terapeutico soprattutto sul controllo del dolore e sulle sue conseguenze.

Egregio Dott. Nicastro, buongiorno. Scrivo per conto di mio marito che da circa 12 anni soffre di bruciori nella zona perineale e dei genitali. Curato prima da urologi, con antibiotici, e da gastroenterologi dopo, con antidepressivi a bassi dosaggi, ha avuto una vita sopportabile fino a sette mesi fa quando il dottore che lo curava è morto. Da quel momento è avvenuto il disastro. I bruciori sono peggiorati. Negli ultimi 3 anni assumeva la combinazione Debrum 150 2xdie e lyrica ma un dottore glieli ha sospesi e i bruciori sono tornati fortissimi. Una volta rintrodotti, dopo circa un mese, la situazione non è più rientrata. Ha fatto di nuovo tutti gli esami urologici, visite da neurologi, psicologi, ma niente. La diagnosi sembra sia "dolore pelvico cronico" ma la causa? NO urologica, elettromiografia pudendo negativa, e allora? Ci hanno proposto l'infiltrazione al nervo pudendo, ma siamo in confusione. Inoltre soffre di stitichezza. HA difficoltà e dolori durante l'evacuazione. Gonfiori e senso di mancato svuotamento. Potrebbero essere gli anni di debrum e lirica a provocargli la stitichezza? e quest'ultima potrebbe essere causa dei bruciori? Forse il quadro che le ho fatto è confusionale e incompleto, ma mi auguro che mi possa comunque rispondere. Grazie per la sua comprensione. Distinti saluti

Cara Signora Daniela,

quella di suo marito è una storia clinica complessa ma non diversa da quella di tante persone con dolore pelvico cronico. Le diverse diagnosi sospettate e anche i sintomi associati (urologici e proctologici) possono far sospettare una Sindrome del Pudendo, che non significa neuropatia acclamata. A mio parere bisognerebbe valutare le diverse condizioni che possono far insorgere il dolore cronico quali la stipsi, eventuali patologie del canale ano-rettale, eventuali disfunzioni del pavimento pelvico. Solo con una corretta diagnosi è possibile stabilire un adeguato percorso di terapia.

EGREGGIO DOTTORE HO UNA neuropatia bilaterale del pudendo e sacrale a sinistra,interessante i rami terminali motori diretti al perineo (bulbocavernoso e sfintere uretrale esterno) e posteriore (sfintere anale esterno) e sensitivi perineali associato modesto deficit centrale soprasacrale.. E HO UNA SERIE DI DISFUNZIONI UROGENITALI E ANALI E SESSUALI A 30 ANNI STO MALISSIMO! LA MIA DOMANDA CE UNA SOLUZIONE O L'UNICA SOLUZIONE POTREBBE ESSERE SOLO IL NEUROMODULATORE AL PUDENDO.... O ORMAI MI DEVO RASSEGNARE A MORIRE!

Caro Signor Manuel,

non credo lei si debba rassegnare a morire! Esistono varie terapie farmacologiche da attuare (ma credo che lei le abbia già adottate) o anche terapie riabilitative e non in ultimo la ExMI, che nel mio centro adotto con una buona probabilità di successo nel dolore pelvico cronico e nella neuropatia del pudendo. L’effetto della ExMI è facilmente valutabile alla prima visita alla fine della quale la persona sofferente viene sottoposta ad una breve simulazione di stimolazione con l’apparecchiatura e se ne valuta l’effetto immediato. Se la prova è positiva è possibile stabilire un protocollo di trattamento personalizzato anche in base alle caratteristiche fisiche del paziente e ai dati clinici emersi.

Egregio Dottore è possibile che la neuropatia del pudendo abbia periodi di riacutizzazione e periodi di completo benessere con intervalli di anni in cui è possibile andare in bicicletta anche per lunghi tragitti? Una EMG del pavimento pelvico e uno studio del pudendo normali pur in presenza di dolore escludono con certezza la neuropatia del pudendo? Grazie

Caro Signor Luca,

l’esame elettromiografico esclude la neuropatia ma non la Sindrome del pudendo. Sono due condizioni diverse: nella prima esiste una patologia diretta del nervo, nella seconda l’insieme dei sintomi conducono ad una compromissione del nervo pudendo che può non essere colpito da alcuna patologia e il dolore (sempre mediato dal pudendo) riconosce altre cause.

Salve dottore soffro ormai da 1 anno di nevralgia del pudendo e ho dolori atroci ovunque, non riesco nemmeno a fare pipì . Ho assunto in passato vari medicinali ma senza ottenere risultati purtroppo. Ho fatto vari esercizi con le gambe ma hanno fatto solo peggio! Le chiedo cosa posso fare? Il problema e meccanico in base a come mi muovo il nervo si sposta e provoca forte dolore, faccio fatica a muovere le gambe ho dolore ai denti basso ventre etc! Un eventuale intervento di decompressione potrebbe aiutarmi? Attendo con ansia sue notizie , il male e fortissimo non riesco piu a resistere! Grazie di cuore

Caro Signor Daniele,

l’intervento di decompressione del nervo pudendo è indicato solo in casi particolari e cioè quando il nervo è incarcerato nel canale muscolare che percorre uscendo dalla pelvi per raggiungere il perineo. Questa rara evenienza avviene, solitamente, dopo interventi sulla pelvi e dopo gravi traumi del bacino. Escluse queste cause, è necessario comprendere l’origine della nevralgia e distinguerla dalla sindrome del pudendo. La nevralgia del pudendo riconosce cause che direttamente colpiscono la via nervosa (infettive, metabiliche, infiammatorie). La sindrome del pudendo è invece correlata a disfunzioni del pavimento pelvico. Fatta questa prima distinzione è possibile attuare un adeguato percorso di terapia.

Volevo sapere se i miei sintomi che sono simili a quelle della nevralgia del pudendo, ma sono nell’addome davanti e non dietro, possono essere causati da questo nervo. Faccio presente che ho già fatto eco addome tac addome e colonscopiabe tutto è negativo SINTOMI Dolori che se costantemente seduta irradiano tutto l’addome. Se, dopo essere stata a riposo a giorni, la seduta è breve, si concentrano solo sul lato dx altezza fianco sotto il fegato. Di riflesso raramente anche sul fianco sinistro. Stare seduti diventa intollerabile. Il dolore diminuisce quando ci si sdraia Il dolore aumenta gradualmente durante il giorno in posizione seduta e scompare durante la notte. Al mattino si sta bene finchè non si è seduti da circa un’ora. Il dolore è una sensazione di bruciore, di torcimento, sensazioni di scossa elettrica, dolori vaghi, dolori da trafittatura,coltellate, sensazione di punture di spilli, pungiglioni. Il livello di dolore può variare di tanto in tanto ma la natura del dolore è costante. Intolleranza ai pantaloni stretti. Il dolore è cronico e costante e diminuisce e va a sparire solo quando si sta eretti o sdraiati. Dopo una settimana al lavoro in posizione seduta il dolore coinvolge tutto l’addome e va a sparire dopo 6 giorni di assoluto riposo in posizione eretta e sdraiata. Rimane questo spillo a dx quasi inpercettibile. Grazie

Cara Signora Anna,

i suoi sintomi non hanno alcuna correlazione con il nervo pudendo ma la sua sofferenza potrebbe essere dovuta ad una patologia del colon. Le consiglio di  consultare uno specialista colonproctologo per una corretta diagnosi e una adeguata terapia.

Buongiorno, sono una donna di 43 anni, da circa 12 anni soffro di un dolore che non è ancora stato diagnosticato quindi mi sto informando su internet per trovare una soluzione. Premessa brevissima: a 25 anni sono stata operata di emorroidi interne ma nulla di importante nel senso che il chirurgo che mi ha visitata e operata mi ha consigliato di farle solo perche' dovevo fare l'intervento per una ragade anale. Durante l'intervento mi è stata fatta una sfinterotomia (non era stata prevista durante la visita). Non ho avuto problemi per qualche anno, poi credo per un eccessivo sforzo o per errate abitudini ho iniziato ad avere dolore dopo l' evacuazione. Dolore che non avviene durante o immediatamente l'atto ma dopo mezz'ora/due ore. Lo collego all'evacuazione perché se capita la giornata in cui non mi scarico, il dolore non compare. Nel corso degli anni ovviamente ho fatto diversi esami e visite. Ci sono stati periodi in cui il dolore era scomparso. Ultimamente a livello proctologico ho eseguito una rettoscopia e ovviamente visita proctologica. L'anno precedente la RMN dalla quale si vede una protrusione discale che non esercita però effetti compressivi sulle radici S1. Nel comparto discale L5-S1si vedono iniziali fenomeni disidratativi, ipointensità in T2 e suo spessore. Dopo aver vagato tra osteopata, neurologo, proctologo, neurochirurgo, ecc sto pensando al piriforme o al pudendo e in questo senso chiedo gentilmente una sua opinione. Quale dei due? Il dolore come dicevo ha inizio dopo un po' di tempo dopo l evacuazione (ma in qualche giornata non lo sento fortunatamente), prende il gluteo parte alta, parte interna, difficile da distinguere, a volte prende la parte posteriore dalla gamba destra perché è appunto il glueo dx dove mi sento il dolore. Più che un dolore vero e proprio è un fastidio continuo, un intorpidimento che prosegue anche tutto il giorno e poi scompare durante la notte. In qualche caso la notte ho avuto dei dolori ano rettali come se fossero crampi non so come descriverli che sono passati poco dopo con l'assunzione di buscopan ma devo dire che sono stati rari e sempre notturni (ultimo a Gennaio dopo la sospensione dell'integratore Xanopil plus). L'unica cosa che mi ha fatto stare bene è appunto lo Xanopil plus,integratore prescritto da un ortopedico, che però mi ha consigliato di sospendere facendo dei cicli es. un mese sì e un mese no. Ora, é forse il caso di fare l'esame dei potenziali pudendi? Sinceramente vorrei capire la causa ma non vorrei per questo andare a stimolare una situazione che magari non ha nulla a che fare con questi nervi. Non ho dolore perianale, genitale, non ho disturbi di minzione o defecazione, è invece un dolore secondo me muscolare o neurologico che si scatena post evacuazione nel gluteo interno o superiore (difficile da descrivere bene perché è come se il dolore si irradiasse), zona sciatica, in qualche caso nella gamba come di intorpidimento, formicolio. Nel frattempo ho iniziato lo yoga ma il mio medico di base non è d' accordo finché non si chiarisce la patologia. Che cosa mi suggerisce? Dimenticavo una cosa importante, per molti anni ho fatto un lavoro per il quale stavo seduta per una media di 10 ore al giorno, lunghi tragitti in auto, equitazione e, non vorrei dire sciocchezze, mi sembra che questo dolore si sia scatenato dopo aver forzato per l'evacuazione. Non soffro di stitichezza, è successo in quell'occasione e inoltre per molti anni avevo preso l'abitudine di volermi scaricare prima di andare al lavoro. Per ora posso solo ringraziarla anticipatamente per una sua gentile risposta. Cordiali saluti.

Cara Signora Alessandra,

credo che nella sua storia clinica sia importante mettere in rilievo la patologia proctologica e gli interventi subiti. Il dolore che descrive e le sue caratteristiche di insorgenza, potrebbero far sospettare la presenza di una ragade, ma le sue irradiazioni potrebbero far sospettare una sua origine neurologica. In questa seconda ipotesi si potrebbe parlare di una sindrome del pudendo, anche se nel suo caso il dolore non ha le caratteristiche tipiche di questa patologia. E’ molto strano che gli specialisti che lei ha consultato non hanno avuto questo dubbio e non abbiano approfondito questa diagnosi, che potrebbe essere confermata anche semplicemente con una visita accurata, completata magari anche con la videoproctoscopia digitale. Nella mia pratica clinica sono molte le persone che manifestano un dolore, simile a quello che lei descrive, dopo anni da un  intervento di sfinterotomia e dopo una difficoltosa defecazione e in questo caso è necessario ricercare la causa esatta del dolore cronico per poter impostare una adeguata terapia.

Ho 35 anni da cinque ho dolore urinario disfunzioni sessuali bruciore che i medici curano come prostatiti senza successo.potrei avere una infiammazione al nervo pudendo ? Grazie per l'attenzione e spero possa aiutarmi non so più a chi rivolgermi.

Caro Signor Alessio, se i sintomi sono deputati ad una compromissione del nervo pudendo è indispensabile che lei si sottponga a visita specialistica. La diagnosi è clinica e immediata.

Buongiorno Dottore, sono un uomo di 53 anni e da circa 3 anni soffro di un costante dolore/infiammazione al sacro coccige. Premetto che30 anni fa ho subito un forte colpo al sacro coccige cadendo da un'impalcatura ma all'epoca il dolore scomparve dopo 1 o 2 settimane. Una decina di anni fa soffrivo di sciatalgia(1 volta l'anno)ma con voltaren e muscoril in 1 settimana risolvevo il problema. Adesso invece la passata sciatalgia si è trasformata in questo insopportabile e continuo dolore al coccige nonostante faccia punture voltaren e muscoril. Il mio stile di vita è drasticamente cambiato, sono spesso a casa dal lavoro per continue ricadute(facendo il magazziniere a volte alzo pesi,15 kg non di più)svolgo con il contagocce le mie attività(camminare in montagna,sci,ecc) e la cosa in se più deprimente,è che ho smesso di fare sesso con la mia compagna perché dopo il rapportoe precisamentedopo qualche ora dalla eiaculazione compare spesso questo dolore/infiammazione al sacro coccige. Naturalmente in questi anni ho fatto di tutto,risonanze(2 piccole protusioni che avevo anche 20 anni fa) Radiologia Dinamica al sacro coccige(seduto e in piedi negativo tranne coccige anteverso(per forte trauma?)così c'era scritto; mi hanno visitato neurochirurghi,ortopedici,urologhi,e proctologhi(sospetta proststite)ma dagli esami (PSA) spermicultura e altro non risultava esserci nessuna infezione. Poi ancora aandrologi,anestesisti,ho fatto l'elettromiografia,tutto negativo. NESSUNO di quest iprimari,vice primari, Dottori ecc...ha saputo dirmi con esattezza che patologia avessi,tutti sul vago insomma!! L'unico dottore anestesista che si è espresso,mi ha detto che potrebbe essere COCCIGODINIA e 2 anni fa mi curò con ORUDIS+MEDROL per due mesi circa(sono stato a casa dal lavoro) facendomi in fine un'infiltrazione cortisonica epidurale con scarsi risultati. Ancora oggi ho Dolore al sacro coccige che si alterna con settimane di relativa sopportazione e altre assumendo antinfiammatori e antidolorifici,insomma di questa situazione non ne posso piùe le chiedo cortesemente COSA DEVO FARE??? come posso capire che patologia ho esattamente ???? Perché nessuno prende in considerazione il NERVO PUDENDO o la ZONA PERINEALE?? eppure ne ho parlato con alcuni dottori che a volte ho nevralgie/infiammazioni in quella zona. Mi scuso della lungaggine del mio racconto,la ringrazio per la sua ATTENZIONE e aspetto ansiosamente una sua gentile risposta a riguardo.

Caro Signor Danilo,

se tutti gli specialisti, primari e non, consultati  non sono arrivati ad una diagnosi definitiva, lei può comprendere benissimo che per me è assolutamente impossibile formulare qualsiasi ipotesi sulla causa della sua sofferenza. Comunque mi sento di fare alcune osservazioni relative alla sua storia. La prima che molti pazienti con una sindrome del pudendo sono curati per prostatite (a che senza una evidenza della patologia). La seconda è che sono sottoposti a molte indagini diagnostiche che non danno alcun riscontro di patologia. La terza è che i suoi sintomi possono essere compatibili con una sindrome del pudendo e che questa diagnosi è possibile formularla solo e semplicemente con una visita accurata e attenta.

Gent.mo dottore ho 57 anni e soffro di intrappolamento del n.pudendo da 25 anni causa un trauma da caduta in bicicletta con enorme ematoma gluteo dx diagnosticato dopo una serie di esami in francia e operato con resezione del m. piriforme dx senza successo.Ho dovuto lasciare l'equipe francese perché disciolta per loro problemi interni ho trovato un medico Belga con all'attivo oltre 100 interventi di neurolisi a pudendo ho fatto una prima operazione senza nessuna garanzia da parte del chirurgo perché passati troppi anni dal incidente con il mio consenso mi opera senza successo prima dell'operazione ho fatto pnmtl ecodopler ispezione anale e radiofrequenza pulsata l'operazione purtroppo non riesce nel frattenpo faccio controlli sempre in belgio e mi propone una neurolisi con nuova tecnica con endoscopio e elettrobisturi (registrata su cd)con neurolisi e apertura canale di alcock e recisione dei legamenti sacro spinosi e sacro tuberosi e siamo al 2010 il medico mi dice che sarà il tempo a dirci se anche parzialmente avrò dei miglioramenti.Ad oggi non è cambiato nulla ho dolori lancianti tutto il giorno le chiede una riabilitazione del pavimento pelvico potrebbe darmi giovamento. Ho la convinzione che il problema è dovuto a contratture che avvolgono il nervo perché quando cammino si riduce di molto il dolore ed eventualmente l'assunzione di cannabis terapeutica potrebbe alleviare i dolori misti a bruciori. In alternativa la cordotomia percutanea delle fibre sensoriali è fattibile o si esegue solo su pazienti oncologici. In attesa di suo gentile riscontro Cordiali Saluti

caro Signor Roberto,

le sue domande sono lecite ma non posso essere io a darle una risposta, non avendo alcuna conoscenza diretta della sua condizione clinica. La sua storia è interessante poiché racconta quanto sia difficile per un paziente orientarsi verso una cura e solo dopo i fallimenti di interventi chirurgici (efficaci?) e migrazioni all’estero, magari anche consigliati da siti web presunti specializzati e dedicati,  il paziente è indirizzato alla riabilitazione, forse unica possibilità terapeutica per almeno alleviare le sofferenze. Ma anche questa ultima trova delle indicazioni ben precise e deve essere attuata con scienza e conoscenza delle tecniche a disposizione.

Gentile Dottore, da mesi soffro di un bruciore della zona perianale che si estende fino alla punta del pene. Ho effettuato una serie di esami proctologici con annessa anoscopia che hanno avuto esiti negativi. Leggendo su internet i sintomi della nevralgia del nervo pudendo mi ritrovo in quello che sto attualmente patendo. Volevo chiederLe se era possibile effettuare un esame per capire se il nervo sta subendo una compressione. Saluti

Caro Signor Vincenzo,

spesso gli esami effettuati danno esito negativo, soprattutto se non sono ben indicati per individuare una causa specifica. A mio parere la prima cosa da fare è una visita con uno specialista che si occupa delle patologie del pavimento pelvico e della nevralgia del pudendo e se in base alla raccolta della sua storia clinica, all’esame obiettivo generale e locale, non si riesce a comprendere l’esatta causa del dolore e si hanno dubbi, il medico potrà prescrivere esami specifici e orientati a svelare il dubbio diagnostico.

buongiorno dottore sono una ragazza di 38 anni nel2014 ho fatto intervento emorroidi intervento di longo. Ma in questi giorni ho molti fastidi sempre nella parte bassa e guardandomi l\'ano allo specchio appena finito di defecare vedo due macchie viola, non capisco cosa sono. Sono molto spaventata. L\'intervento era stato molto doloroso e non vorrei ripeterlo. Le mie emorroidi erano in prolasso prima dell\'intervento. In attesa di una sua risposta cordiali saluti

Cara Signora,

come più volte affermato, a mio parere, la tecnica di Longo non cura la patologia emorroidale e sono molte le persone che lamentano un progressivo peggioramento, dopo un periodo variabile di tempo. Quello che descrive potrebbero essere emorroidi ma per una corretta diagnosi le consiglio una visita specialistica colonroctologica completata con la videoproctoscopia digitale.

Gentile Dottore Le spiego subito il mio problema..circa 5 anni fa mia moglie durante un rapporto ha usato uno strap on sul mio sedere, ma senza penetrare definitivamente...solo la parte iniziale dello strap on...avendo l'ano abbastanza stretto, cio mi ha provocato dolore a cui i primi giorni non ho dato peso...dolore che pero non passava e che si associava allo stress che avevo in quel periodo...IN PARTICOLARE AVEVO SEMPRE LA SENSAZIONE DI DEFECARE E IL NERVO CHE ANDAVA DAL RETTO AL PENE ERA SEMPRE IN TENSIONE, TANTO CHE A VOLTE AVVERTIVO COME DELLE SCOSSE DI CORRENTE NELLA PARTE ESTREMA DEL PENE ..poichè il problema non passava ho iniziato a fare varie visite...UROLOGO, ECOGRAFIA DELLA PARTE INTERESSATA FINO ALLA COLONSCOPIA CHE HA RIVELATO DELL EMORROIDE INTERNE E DEVO AVER FATTO UN CONSULTO CHIRURGICO, ANCHE QUESTE EMORROIDI NON ERANO DA OPERARE...questa situazione è andata avanti per circa 7 mesi e poi improvvisamente è tutto sparito.- Ora a distanza di 5 anni nel mese di giugno 2015 si è ripetuta la cosa ...stesso rapporto anale e stessi sintomi ...LA SERA QUANDO VADO A LETTO I DOLORI SCOMPAIONO , MENTRE DURANTE IL GIORNO CI SONO...C'è STATO UN PERIODO DI DUE GIORNI CHE NON HO SENTITO DOLORE E COSI' MI SONO PERMESSO DI FARMI UN GIRO IN BICI...MAI CHE LO AVESSI FATTO...I DOLORI SONO RITORNATI PIU' FORTE DI PRIMA...MI SENTO IL NERVO CHE VA DALL'ANO AL PENE SEMPRE IN TENSIONE e a volte anche prurito all'ano...Ho usato creme contro le emorroidi e Anonet per l'igiene intima..il prurito è sparito ma la tensione del nervo è sempre li...Ho letto degli esercizi di Kegel che possono aiutare ..li sto facendo ma non sento miglioramenti..che ne pensa Dottore?? Grazie

Caro Signore,

probabilmente il trauma provocato rapporto sessuale con il mezzo meccanico (strap on) ha provocato una alterazione dell’apparato neuromuscolare che circonda l’ano. Questo tipo di problemi possono trovare una risoluzione spontanea con il passare del tempo. Il secondo episodio potrebbe essere stato esacerbato dal trauma locale del sellino della bici. A mio parere dovrebbe essere fatta una corretta diagnosi e valutare se vi è una irritazione del nervo pudendo e, se questa evenienza è confermata, capirne la causa e stabilire una corretta terapia anche riabilitativa.

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