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Storie di Stitichezza e dintorni

AttilioNicastro No Comments

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Svegliarsi la mattina ed esplicare puntualmente, come un orologio, l’evacuazione è una felice realtà per molti umani, ma per moltissime persone questa rappresenta un sogno, che diventa un vero incubo.

Il tarlo patologico della stipsi non si materializza acutamente, ma mina lentamente le persone che ne sono affette. Le prime difficoltà sono superate con una relativa facilità, ma con il trascorrere del tempo, spesso quantificato in anni, il problema gradualmente aumenta e con esso tutte le differenti tattiche per risolverlo.Si inizia con il mangiare più frutta e verdura, poi si ricorre alle prugne secche, per passare agevolmente alle marmellate; a seguire, qualche volta a settimana si ricorre alla magnesia e, quando questa non basta più, ecco pronte le erbe, meglio se assunte tutte le sere. Anche questo comincia a non bastare e allora spuntano fuori polveri, perle e confetti naturali e infine fibre e purganti.A questa graduale ingravescente sequela orale si sovrappone quella temporale.

All’inizio la seduta sulla tazza dura una decina di minuti, poi si passa, con l’abitudine, alla mezz’ora, gradualmente e inconsciamente si raggiunge l’ora, fino a dedicare la mattinata alla evacuazione. Tutto questo è vissuto in maniera inconsapevole e il problema è affrontato quando il bagno in casa è unico e la famiglia numerosa. Le massaie o i pensionati trovano rimedio con i tempi posticipando il confronto con la tazza, si possono verificare in ogni modo situazioni incredibili, paradossali, che sfiorano il ridicolo e suscitano il riso, che deve essere evitato solo per la loro drammatica veridicità.Trovarsi seduto di fronte un padre disperato per la condizione del figlio sedicenne, che compromette anche la felicità della famiglia, è sicuramente una situazione usuale per molti medici, ma la drammaticità dell’evento assume una valenza diversa in rapporto alla specialità che il medico esercita. Questo non significa che la preoccupazione manifestata dal padre o le difficoltà affrontate da tutto l’ambiente familiare non siano reali, anzi assumono la dimensione del dramma esistenziale.

I fatti. Preceduti da una telefonata e accompagnati da una calorosa lettera di un mio vecchio compagno di corso e frequentazione universitaria, un giorno di non molti anni fa si presentano nel mio studio padre e figlio, residenti in una cittadina della provincia romana. Appena seduti il padre, un signore di cinquantanni, dall’aspetto distinto, ansioso nel comportamento, porgendomi la lettera dell’amico collega, mi preannuncia che ero stato segnalato come l’unico medico che poteva aiutare il figlio. Questa considerazione, anche se rinvigoriva il mio orgoglio professionale, come sempre in queste occasioni, mi condizionava, non poco, nell’ assumermi la responsabilità di assistere un paziente che si preannunciava difficile nella discriminazione diagnostica e quindi terapeutica. Dopo i primi approcci convenevoli volti ad alleggerire la situazione, ho cercato di instaurare un dialogo diretto con il giovane paziente che, naturalmente, manifestava un certo imbarazzo. La storia risaliva a qualche anno prima, quando il ragazzo, iniziata la scuola media superiore, aveva accusato i primi episodi di stitichezza. All’inizio il tutto era risolto con l’assunzione di fibre, aumentando il consumo di frutta, anche cotta, e verdure che svolgevano la loro azione benefica dopo tre o quattro giorni. In breve il disagio nella evacuazione ha condotto il ragazzo a cercare di andare in bagno di sera, quando con tranquillità poteva dedicare più tempo a questa funzione fisiologica, ma sempre e in ogni modo con un progressivo sforzo nel cercare di espellere le feci. Persistendo le difficoltà e la sofferenza, su consiglio di un medico, Fabio inizia l’assunzione prima di prodotti d’erboristeria e infine di purganti. Aveva solo quindici anni allora, e dopo poco tempo gli sforzi a defecare divenivano sempre più importanti e si accompagnavano a dolore e perdite di sangue durante e dopo l’evacuazione. Per Fabio e la sua famiglia comincia così il lungo calvario che  condurrà a consultare diversi specialisti ed eseguire molteplici esami diagnostici. Ora, sottoporsi ad una visita medica non comporta alcuna difficoltà per molti di noi, ma provate ad immaginare cosa significa per un ragazzo in pieno sviluppo fisico, proiettato verso una maturità mentale e psicologica, sottoporsi a frequenti esplorazioni digitali del retto, ad esami radiologici, quali l’RX digerente, il clisma opaco e la defecografia, a rettoscopie e colonscopie.

Fabio da circa un anno restava chiuso in bagno, tutte le mattine, per oltre cinque ore, aveva abbandonato la scuola, non frequentava più gli amici e aveva perso i capelli. La famiglia aveva dovuto cambiare casa (necessitavano a questo punto tre bagni visto che padre e madre lavoravano e il fratello più piccolo andava a scuola); il padre oltre ad accollarsi i costi del mutuo bancario, doveva sopperire alle spese mediche aggravate da quelle esose per la risoluzione della calvizie del figlio. La situazione divenne difficile quando la madre abbandonò il lavoro per seguire il figlio ormai caduto in depressione e che rifiutava ogni rapporto sociale al di fuori dell’ambito familiare. Fabio ormai si era isolato dalla vita a soli sedici anni.

Emotivamente è difficile accettare che un ragazzo sedicenne sia calvo, senza amici, in depressione, isolato, senza alcun interesse verso la vita vissuta dai ragazzi della sua età. Razionalmente si può accettare che un genitore e una famiglia affrontino mille difficoltà, facciano mille sacrifici, si riducano a rasentare la povertà pur di aiutare un figlio gravemente malato. Scientificamente è inaccettabile che l’attuale situazione di Fabio, sedici anni, calvo, depresso, asociale, sofferente, sia stata determinata dalla stitichezza. Quando ho visitato Fabio, quella mattina, la sua documentazione clinica era sconcertante ed evidenziava l’inesorabile progressione della stitichezza, che culminava nella diagnosi fatta dal mio vecchio compagno di corso, confermata dall’esame istologico, ma da lui abilmente e magistralmente evidenziata con un attento esame endoscopico. La mia visita confermò soltanto le devastanti conseguenze di una stitichezza cronica.

CURA DELLE EMORROIDI

AttilioNicastro No Comments

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La cura delle emorroidi o meglio della patologia emorroidale prevede diversi approcci terapeutici, basati principalmente sul grado di gravità della patologia, sui sintomi e le complicanze. Si parla di malattia emorroidale quando i plessi arterovenosi (emorroidi), presenti fin dalla nascita nel canale anorettale, subiscono alterazioni strutturali e morfologiche causando sintomi quali: la perdita di sangue “rosso vivo” dall’ano, durante o al termine dell’evacuazione o anche spontaneo;  il dolore anale (tipico nelle complicanze della malattia, come la trombosi o la presenza di una ragade); il bruciore dovuto all’infiammazione del plesso prolassato, a sua volta causa della sensazione di gonfiore, ingombro, pesantezza anale; la presenza di tumefazioni a livello dell’orificio anale esterno, o prolasso muco emorroidale (da non confondere con il prolasso del retto), con relativa perdite di materiale mucoso ed ematico, l’insorgenza di irritazione della cute perianale e relativo prurito. Le complicanze più frequenti della malattia emorroidale sono: la trombosi, l’anemia, gli ascessi perianali, l’incontinenza fecale.

La malattia emorroidaria prevede quattro gradi di gravità:

  • 1° GRADO = dilatazioni interne, visibili alla proctoscopia o alla videoproctoscopia digitale.
  • 2° GRADO = emorroidi che fuoriescono dal canale anale durante l’evacuazione o sotto sforzo e che rientrano nel canale anale spontaneamente.
  • 3° GRADO = emorroidi prolassate, cioè fuoriuscite dal canale anale e che si riducono soltanto manualmente.
  • 4° GRADO = emorroidi prolassate e non riducibili.

Per una corretta cura delle emorroidi è indispensabile eseguire una accurata diagnosi basata su una attenta valutazione della storia clinica della persona sofferente, una accurata visita generale e locale, mediante  una attenta esplorazione anale, che dovrebbe essere “sempre“ completata da una anoscopia, esame quest’ultimo ormai superato dalla Videoproctoscopia digitale.

La cura delle emorroidi può essere medica e il  trattamento farmacologico può  essere indicato  a pazienti con emorroidi di 1° e 2° grado non complicato.  Sostanzialmente è necessario somministrare sostanze che favoriscano una  evacuazione quotidiana e “morbida”, prescrivere farmaci a base di flavonoidi  per favorire la circolazione (a livello emorroidario).  Per lenire i sintomi locali possono essere di aiuto  creme, gel o paste,  contenenti anti-infiammatori e anestetici,  o elementi derivanti da alcune piante officinali che permettono, oltre al controllo dei sintomi, anche una cura locale della patologia.
Quando la cura delle emorroidi di basso grado, con i farmaci, è insufficiente o inefficace è possibile attuare altre metodiche mininvasive locali quali: a legatura elastica; la scleroterapia e la coagulazione all’infrarosso; la crioterapia; la dearterializzazione selettiva delle emorroidarie superiori con l’utilizzo del doppler (HELP, HAL-Doppler, THD).
La cura delle emorroidi di grado più severo (terzo e quarto) prevede il trattamento chirurgico che si avvale di numerose e diverse tecniche.
La cura delle emorroidi con un intervento chirurgico trova indicazione nelle emorroidi di 2°, 3° e 4° grado, nei casi di emorroidi recidive, nei casi di 3° e 4° grado associati a prolasso mucoso del retto e nei casi associati a ragade anale.
L’intervento chirurgico  “ideale”  per la cura delle emorroidi di grado severo è l’emorroidectomia che se ben eseguito e indicato riunisce le le caratteristiche di radicalità, assenza di dolore, assenza di complicanze e minima degenza postoperatoria.

Negli ultimi anni la cura delle emorroidi ha trovato un valido ausilio nella dearterializzazione selettiva mediante il doppler del plesso emorroidale. Questa tecnica, veramente mininvasiva, ha lo scopo di ridurre la pressione e l’iperaflusso ematico a livello del plesso con riduzione graduale della sua dilatazione e abolizione del sanguinamento. In caso di prolasso mucoso associato è possibile eseguire una proctopessi con la sospensione della mucosa eccedente (che non è asportata) all’interno del retto. La dearterializzazione selettiva trova indicazione in tutti i gradi della patologia emorroidaria anche se la sua massima applicazione è nei gradi 2° e 3°.

La cura delle emorroidi si avvale anche di  “cosiddette” terapie chirurgiche alternative, ma completamente inidonee, che hanno lo scopo di alleviare momentaneamente i sintomi al paziente, ma di non risolvere definitivamente il problema alla radice. In questo gruppo rientra la crioterapia.
Discorso a parte merita la tecnica chirurgica tramite  “stapler”: si tratta di una metodica che ha goduto di larga diffusione negli ultimi anni, ma che può creare qualche confusione sul suo reale impiego. Infatti questa tecnica ha come unico obiettivo la riduzione del prolasso e non l’escissione delle emorroidi.

CURARE LA RAGADE ANALE

AttilioNicastro No Comments

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L’incidenza della ragade anale è elevatissima, colpisce prevalentemente individui giovani adulti, con massima incidenza tra i 20 ed i 40 anni. In questa fascia di età predilige il sesso maschile mentre tra 0 e 19 anni le donne presentano un’incidenza 2,5 volte maggiore. Come si può rilevare dalle casistiche, anche se si hanno picchi di maggiore frequenza in determinati intervalli di età, la ragade può presentarsi anche nella prima infanzia come nell’anziano.  Le cause che portano all’insorgenza della ragade anale sono molteplici ma sono soprattutto i disturbi della defecazione la causa principale. Fra questi in assoluto la causa principale è la stitichezza. Il passaggio difficoltoso di feci particolarmente dure, difficile da espellere se non con sforzi ripetuti e continui, comporta una lesione, una ferita del canale anale causa, a sua volta, di un intenso dolore anale con perdita di sangue. Una volta instaurato il trauma e la ferita, per riflesso, si ha una contrazione dello sfintere anale, con conseguente ipertono, che determina il cronicizzarsi della lesione che diventa una vera e propria piaga all’interno del canale anale.  Ma anche i traumi diretti del canale anale, le infiammazioni e la diarrea possono rappresentare la causa predisponente all’insorgenza della ragade.

Da un punto di vista clinico la ragade può essere di due tipi: acuta e cronica. La ragade anale  acuta si presenta come una ferita arrossata e facilmente sanguinante spesso localizzata nella parte posteriore del canale anale. La ragade anale cronica è una ferita i cui margini sono duri e rigidi, il fondo è biancastro e profondo, fino a scoprire i fasci del muscolo sfintere interno. Spesso sul margine esterno dell’orificio anale si formano delle escrescenze cicatriziali che facilmente si infiammano dando origine a tumefazioni arrossate, gonfie e dolorose. Queste lesioni non devono essere confuse con le emorroidi ma sono solo una manifestazione esterna della patologia del canale anale, denominate marische.

La diagnosi della ragade anale è relativamente semplice. Durante la visita proctologica è facile evidenziare la lacerazione del canale anale, al tatto dolorosa. L’esplorazione con il dito del canale, non solo rileva l’avvenuta lesione, ma permette di evocare il dolore e la presenza dell’eventuale ipertono dello sfintere anale. Lo specialista completerà la visita con una videoproctoscopia digitale, esame che permette di mettere in evidenza le caratteristiche morfologiche della  ragade anale e potrebbe consigliare l’esecuzione di una manometria anale per l’esatta discriminazione dell’ipertono sfinteriale.  Queste indagini sono essenziali per una corretta impostazione della cura.

Trascurare la cura della ragade anale può comportare alcune complicanze più o meno gravi, che possono compromettere la qualità di vita del paziente. La cronicità della ragade anale può prevedere anche periodi, più o meno lunghi di assenza di sintomi che comunque compaiono con periodicità. In molti pazienti si assiste all’insorgenza del prurito anale, intenso e a volte insopportabile e i continui tentativi di risoluzione di questo sintomo portano alla comparsa di altre lesioni della regione anale e perianale. La necessità di grattarsi e i tentativi di lenire il prurito con continui lavaggi, determina una dermatite della cute circostante, con arrossamento, essudazioni e ulcerazioni cutanee. Su queste si possono instaurare superinfezioni favorite anche dalla localizzazione in una zona del corpo particolarmente, fisiologicamente, poco pulita. Inoltre non è raro assistere all’insorgenza di ascessi e fistole. In questi casi, l’infezione della ragade anale, progredisce rapidamente nella regione circostante, nel grasso perianale e gluteo, con la formazione di sacche di pus. La risoluzione di queste complicanze è spesso lunga e molte volte lascia in secondo piano la terapia della ragade anale stessa.

La cura
La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza alcuna terapia.  Infatti la ragade anale insorta acutamente a seguito di un unico episodio di stitichezza, con la ripresa di un evacuazione regolare e morbida, cicatrizza spontaneamente. In questi casi non si assiste all’insorgenza dell’ipertono sfinteriale, causa di una cattiva circolazione ematica in quel distretto e quindi di una diminuita afluenza dei fattori cicatrizzazione delle ferite. Se la lesione non guarisce e persistono i sintomi del dolore e del sanguinamento è necessario, in prima istanza, instaurare una terapia medica. La terapia medica  è basata sull’uso di creme e pomate locali ad effetto cicatrizzante e miorilassante, sulla cura della stipsi con integratori di fibre, e accurate norme igienico alimentari. Questa terapia è spesso consigliata nella patologia acuta con alte percentuali di successo. Se la ragade anale non guarisce dopo aver effettuato la terapia medica, è necessario intervenire al fine di ridurre l’ipertono anale (quando presente) e curare i fattori scatenanti. La riduzione del tono anale può essere raggiunta mediante l’utilizzo di una pomata alla nitroglicerina, o tramite l’iniezione della tossina botulinica. L’utilizzo dei dilatatori anali crioterapici offre ottimi risultati ( applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni). Tali trattamenti agiscono sulla causa scatenante della ragade anale, ossia l’ipertono sfinteriale e la scarsa vascolarizzazione.

Quando tali metodi falliscono, l’intervento chirurgico diventa la terapia di scelta. Nella ragade anale acuta si attua la sfinterotomia interna che consiste nel sezionare in maniera modulata la parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno. Può essere usata anche una sfinterotomia radiale mediante un palloncino che gradualmente ed in sedazione viene gonfiato nel canale anale. Nella ragade anale cronica,alla sfinterotomia, si preferisce la fissurectomia, cioè la pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita e la pulizia chirurgica del fondo della piaga. Questi tipi di trattamenti possono essere eseguiti in Day Hospital non prevede dolore post-operatorio e la guarigione completa si ottiene in 4, 6 settimane.

La risoluzione chirurgica della ragade anale determina un immediato beneficio soprattutto si assiste all’immediata scomparsa del dolore anale, mentre lievi sanguinamento possono persistere fino alla completa cicatrizzazione della lesione.

INCONTINENZA URINARIA, il sintomo nascosto dalle donne

AttilioNicastro No Comments

fontanella-roma-libri L’Incontinenza Urinaria è un sintomo frequente nelle donne che ne compromette, in modo importante, la loro qualità di vita.

Stime basate su indagini di mercato prevedono che l’Incontinenza Urinaria colpisce oltre 4 milioni di donne in età adulta.

L’incontinenza urinaria riconosce diverse cause ma quelle più frequenti sono quelle che causano una alterazione della statica della muscolatura del pavimento pelvico.

In questi casi si parla di Incontinenza urinaria da sforzo, o da stress, e si manifesta con l’aumento della pressione addominale conseguente a colpi di tosse, starnuti, risate, ponzamento o manovra di Valsalva, saltelli, ecc.. E’ tipica del sesso femminile, soprattutto nelle donne che hanno avuto uno o più parti naturali e in quelle in menopausa, ma può insorgere anche nelle nullipare, nelle giovani e nelle sportive. L’incontinenza urinaria da sforzo può essere accompagnata da prolasso uro-genitale. Nel sesso maschile l’incontinenza urinaria da sforzo consegue ad interventi sulla prostata (sia endoscopici che “a cielo aperto”, per patologie benigna e maligna), o ad interventi plurimi e complessi per stenosi dell’uretra posteriore.

La terapia dell’incontinenza urinaria ha subito un notevole sviluppo negli ultimi 30 anni. Alle terapie tradizionali (chirurgiche e farmacologiche) si è affiancata e spesso sostituita la terapia riabilitativa.

Le principali metodiche riabilitative per l’incontinenza urinaria sono: La fisiokinesiterapia (FKT), l’elettrostimolazione funzionale (ESF), il biofeedback (BFB) alle quali si aggiunge, in alternativa o contestualmente, la ExMI (Extracorporal Magnetic Innervation).

I protocolli di riabilitazioni non prescindono dalla accurata diagnosi dell’incontinenza urinaria, dall’attenta valutazione delle condizioni cliniche dei pazienti e dal tipo di incontinenza (da sforzo, da urgenza, goccia a goccia o da overflow).

I protocolli di riabilitazione nell’Iincontinenza urinaria da sforzo devono variare in base alle caratteristiche cliniche dei pazienti, al loro grado di partecipazione e motivazione, alla comprensione dell’iter da seguire.

La assenza di effetti collaterali, le ripetibilità e la facile attuazione dei protocolli di riabilitazione fanno si che essi possono essere attuati in tutte le disfunzioni vescico-uretrali; quindi, anche le pazienti considerate a grande rischio di insuccesso (grave I.U., grave insufficienza sfinteriale e pregressa chirurgia pelvica) possono essere sottoposte ad un protocollo intensivo di riabilitazione pelvi-perineale.

Nell’incontinenza urinaria da sforzo il protocollo di riabilitazione prevede sedute trisettimanali (fino a 15 sedute), durante le quali le pazienti vengono sottoposte a FKT, ESF e BFB. La FKT è attuata allo scopo di fare apprendere alla paziente un buon comando perineale, migliorando la forza di contrazione dell’elevatore dell’ano. Questa prima fase è rinforzata con l’applicazione dell’ESF. Questa è eseguita mediante sonde vaginali a due elettrod, a 50 Hz, con corrente bifasica, con tempi di lavoro di 5, 10 secondi ed intervalli di riposo doppi (10, 20 secondi). L’elettrostimolazione endocavitaria può essere sostituita dall’applicazione della ExMI. Questa metodica prevede l’utilizzo di una poltrona alla cui base è posto un emanatore di onde elettromagnetiche terapeutiche. La paziente, senza spogliarsi, è seduta sulla poltrona e la muscolatura del pavimento pelvico è stimolata, con impulsi regolari e cadenzati, a 10/20/50 HZ. Dopo 5/6 sedute, nel momento in cui la paziente raggiunge il controllo della contrazione perineale, viene aggiunto nel protocollo il biofeedback, che noi preferiamo eseguire con sonde vaginali presorie. Mediante il biofedeebck si rinforza il controllo della contrazione volontaria del pavimento pelvico gradualmente, fino a sviluppare pressioni di 100 e oltre cm di H2O, mantenute per periodi crescenti di 5, 10 e 20 secondi. Ad ogni contrazione, graduale o massimale, segue un periodo di riposo doppio rispetto a quello di lavoro (10, 20, 40 secondi). Il protocollo può essere applicato all’I.U. maschile dopo interventi chirurgici eseguiti sulla prostata e sull’uretra ed, ovviamente, le sonde utilizzate sono quelle anali, identiche a quelle utilizzate nell’incontinenza fecale.

I risultati ottenuti dai protocolli di riabilitazione per la cura dell’incontinenza urinaria, variano a seconda le casistiche e sono compresi in un range tra lo 0 ed il 70%. Questa variabilità, seguendo una revisione della letteratura, dipende dalle differenze di applicazione delle metodiche, dalla selezione dei pazienti, dalla durata dei trattamenti. I risultati ottenuti nella nostra esperienza, nei centri di colon proctologia da me diretti, si avvicinano all’90% di guarigioni, anche se poi è difficile dare giudizi definitivi sulla loro durata nel tempo. Possiamo comunque muovere solo considerazioni positive a favore della riabilitazione e possiamo affermare che essa (quando è ben condotta direttamente dal medico o da un terapista della riabilitazione adeguatamente formato) non presenta effetti collaterali, è ripetibile sullo stesso paziente e si può prospettare, nei casi più gravi e nelle recidive, il suo uso propedeutico cronico al fine di mantenere una performance pelvi-perineale ottimale.

 

 

INCONTINENZA FECALE

AttilioNicastro No Comments

ecografia-analeL’incontinenza fecale o anale è l’incapacità di ritardare volontariamente l’evacuazione in un tempo ed in un luogo socialmente idonei. Si riconoscono due tipi di incontinenza fecale: 1) Totale, quando si ha la perdita, involontaria, anche di feci normoconformate, 2) Parziale, quando si ha la perdita involontaria soltanto di feci liquide e/o gassose. Anche se in Italia non esistono dati sicuri sulla sua incidenza nella popolazione, l’incontinenza fecale rappresenta un problema sociale di grande rilevanza, soprattutto in rapporto alla qualità di vita dei pazienti. Le cause dell’incontinenza fecale sono molteplici (traumi del bacino, turbe psichiche e neurologiche), ma le più frequenti sono rappresentate dagli interventi chirurgici eseguiti sul retto, sull’ano e sulla regione perianale che possono provocare lesioni dirette dei muscoli sfinteriali. Nelle donne la muscolatura del pavimento pelvico e più direttamente, gli sfinteri anali, possono essere lesi anche in seguito ad interventi ostetrici o a lacerazioni durante il parto. Inoltre le malattie ano-rettali, quali il prolasso, la ragade anale, le emorroidi di grado elevato, se persistono da un lungo periodo di tempo possono condurre alla incontinenza fecale. Per una corretta ed adeguata terapia dell’incontinenza fecale è necessario quantificare il danno funzionale ed anatomico a carico degli sfinteri mediante un’attenta e scrupolosa Visita proctologica, completata con una Videoproctoscopia Digitale, la Manometria e l’ Ecografia Endoanale con sonda rotante a 360°, mentre più raramente si fa ricorso all’Elettromiografia del pavimento pelvico, degli sfinteri anali, studio dei tempi di latenza del Pudendo ed alla Defecografia, oggi sostituita con la RMN pelvi-perianeale dinamica. Le lesioni gravi degli sfinteri (con deficit superiore al 50%) devono essere trattate chirurgicamente; In questi casi l’intervento prevede la ricostruzione plastica della muscolatura, con riparazione diretta degli sfinteri. Se l’incontinenza fecale è dovuta ad una patologia benigna dell’ano-retto (prolasso, ragade, emorroidi etc.) la risoluzione chirurgica di questa, a sfintere integro, riconduce alla continenza. Nel caso si associ una lesione sfinteriale, occorre completare l’intervento con una sfinteroplastica. Se il danno funzionale degli sfinteri è di piccola o media entità, è possibile procedere ad un trattamento riabilitativo allo scopo di potenziare la forza contrattile dello sfintere striato anale. Gli originali protocolli di riabilitazione dell’incontinenza fecale utilizzando metodiche di Fisiokinesiterapia, Elettrostimolazione e Biofeedback che vengono impostate in base alle caratteristiche cliniche del paziente. Ogni seduta ha la durata di circa 60 minuti e viene ripetuta tre volte a settimana. Durante il trattamento, il paziente viene sottoposto a periodici controlli specialistici per la valutazione del miglioramento, in termini di durata e di forza di contrazione, degli sfinteri anali.

RIABILITAZIONE COLONPROCTOLOGICA 1983-2013

AttilioNicastro No Comments

Il termine di Riabilitazione, in Colonproctologia, è  identificato con l’assistenza pluridisciplinarIe dei pazienti portatori di stomie. La riabilitazione  prevede il recupero psico-fisico e sociale, la cura dello stoma, il recupero della continenza. Quest’ultimo obiettivo ha permesso un primo approccio “non chirurgico” alla risoluzione della incontinenza fecale presente nei soggetti non stomizzati.

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LA DEFECAZIONE – appunti di fisiologia – tratto dal libro IL DONO NEGATO

AttilioNicastro No Comments

LIBROimgIl concetto dell’ano come organo intelligente è senza dubbio temerario; forse non esprime neanche originalità (sono sicuro che qualcun altro lo abbia già espresso o scritto), ma si basa su alcune basi fondamentali. La prima è correlata all’Io del Medico. Mi spiego. Nel nostro paese la professione medica è caratterizzata dalla diversificazione in branche specialistiche che si occupano settorialmente dei diversi organi ed apparati. Ad esempio le malattie del fegato sono curate dall’epatologo, quelle dei polmoni dallo pneumologo, quelle del cuore dal cardiologo, quelle del cervello e dei nervi dal neurologo e così via. E quelle dell’ano? Per evitare un facile sillogismo che poteva generare un’altrettanta ilarità, è stata creata la figura del proctologo. Ma mentre tutti gli altri possono vantarsi di aver seguito adeguati corsi di specializzazione nelle università nazionali, il proctologo questo non lo può fare. Allora come nasce questa figura specialistica? La maggior parte di noi ha una diversa specializzazione, principalmente chirurgica, poi ha dedicato la sua attenzione alle malattie dell’ultimo tratto dell’apparato digerente. Adesso, andare ad analizzare i motivi per cui un Medico, più o meno giovane, specialista chirurgo, magari pure intraprendente e studioso, concentra il proprio interesse sulle malattie dell’ano significherebbe entrare in un complesso, quanto intricato, percorso che richiederebbe litri di inchiostro e comunque porterebbe lontano da quanto si possa facilmente immaginare.

La verità provata è che le malattie anali semplicemente esistono, come quelle dell’orecchio, del naso, della bocca (riferendoci ad altri orifizi), del cuore e del polmone ed in quanto tali vanno curate. L’assurdo è che mentre esistono corsi di specializzazione per tutti gli altri organi, che possono vantarsi di avere schiere di Medici specialisti pronti alla loro cura, l’ano è orfano di tutto ciò. Inoltre, mentre tutti gli altri specialisti possono sicuramente vantarsi della nobiltà e dell’alta specificità degli organi da loro curati, il timido, cosiddetto Proctologo, già rilegato in un angolo, senza una parte ma certamente con l’arte, non ha potuto fare a meno di appellarsi al proprio Io medico e definire l’oggetto delle sue attenzioni almeno “intelligente”.

Abbandonando, volontariamente, disquisizioni e teorie volte alla consacrazione dell’ano quale organo “nobile”, lasciandoti il giudizio finale, è doveroso da parte mia avallare l’affermazione che l’ano è un organo “intelligente”, intendendo come intelligenza la capacità di adattamento alle differenti situazioni, al fine di trarne i dovuti vantaggi.

La massima espressione funzionale dell’ano si manifesta nel controllo del meccanismo fisiologico che ogni individuo spera di espletare quotidianamente e con soddisfazione, appunto la defecazione. Affermare che il canale anale è solo un condotto di passaggio delle feci è semplice ma altrettanto sbagliato in quanto è proprio l’ano che coordina tutto il complesso meccanismo che porta a tale fenomeno.

Si ritorna alla domanda iniziale: come avviene la defecazione?

Dopo averti lungamente tediato con descrizioni anatomiche complesse, giungiamo all’atto finale. Atto finale, complesso e semplice, che coinvolge un’altra significativa funzione, la continenza.

Per carità, non voglio complicarti la lettura, ma è essenziale puntualizzare anche questo concetto. Defecazione e continenza sono due funzioni fisiologiche intimamente correlate in quanto il controllo della prima determina la manifestazione della seconda.

Per meglio spiegarmi: se durante la giornata avvertissi uno stimolo a defecare in mezzo alla gente, a passeggio, in quel preciso momento si è innescato il meccanismo della defecazione che , se fosse portato a compimento, sarebbe un evento alquanto disdicevole; ebbene, proprio per la condizione ambientale, in quel preciso momento, l’ano interagendo con l’organo pensante, innesca il secondo meccanismo, quello della continenza, impedendo la fuoriuscita del contenuto rettale che altrimenti si depositerebbe, irrimediabilmente, sugli indumenti intimi ed altro. Il tutto avviene nell’ordine dell’attimo e se lo stimolo diventa imperioso, è sempre l’ano che rispondendo alla nostra volontà impedisce l’avverarsi della vergogna.

Tutto questo avviene perché l’ano è un organo intelligente.

Quando, dopo il lungo viaggio, le feci giungono nel retto, questo serbatoio si riempie. L’evento avviene fisiologicamente allorquando nello stomaco giungono quantità di cibo tali da innescare il cosiddetto rflesso gastro-colico. Essendo un riflesso non risponde alla nostra volontà ma  a meccanismi neuro-vegetativi, più o meno complicati, con l’intento di liberare spazio nel tubo digerente al fine di favorire la digestione, l’assimilazione, la trasformazione ed infine l’eliminazione del nuovo arrivato. Il riflesso è anche attivato al risveglio quando, dopo un lungo periodo di digiuno, lo stomaco è pronto a riempirsi con un semplice caffè o con altre sostanze, dopo il pranzo e dopo la cena.

Quindi il retto riceve le feci almeno tre volte al giorno ed è capace, volta per volta, di dilatarsi, adattandosi, per accogliere altro materiale di scarto fino a quando non è scatenato lo stimolo ad evacuare.

A questo punto massima attenazione! Il retto man mano si dilata, si gonfia e, finalmente, urta con le sue pareti contro i muscoli del pavimento pelvico e soprattutto contro gli elevatori dell’ano. In questo muscolo sono localizzati dei piccoli “interruttori”, delle piccolissime “spie”, dei piccoli recettori di segnale che sono attivati quando il retto entra in contatto con il muscolo. Dai recettori parte il segnale, che viaggia lungo il nervo pudendo, a ritroso, verso la colonna vertebrale, giungendo all’origine del nervo, fin dentro il midollo spinale. Giunto a questo livello, istantaneamente, il segnale si sdoppia; un segnale viaggia lungo il midollo spinale e giunge al cervello che riceve il primo messaggio: il retto è pieno. Coerentemente alla sua personalità, il cervello “vuole sapere” di cosa il retto è pieno e per questo, in periferia, proprio a livello sacrale, lo sdoppiamento del segnale permette l’attivazione di un’altra via nervosa, che si re-immette lungo il pudendo fino all’ano, giungendo agli sfinteri. Sempre nello stesso istante, nell’ordine inferiore al microsecondo, lo sfintere anale interno si rilascia, allargando in alto il canale retto-anale (riflesso inibitorio retto-anale), mentre lo sfintere esterno si contrae, chiudendo l’esterno dell’ano (riflesso eccitatorio retto-anale). Tutto questo succede per necessità. In questo istante le feci giungono a contatto con la zona sensibile (direi intelligente) dell’ano, altamente specializzata, ricca di ogni prorprietà necessarie a discriminare la qualità del contenuto rettale, comunicarla al cervello e, contemporaneamente, garantire che tale sostanza non giunga a contatto con le mutande, slip ed altri fantasiosi indumenti. In questo microsecondo tutti noio, grazie all’ano, sappiamo perfettamente che il nostro retto è pieno, che il suo contenuto è di feci solide o liquide o gassose e che non è stato depositato ancora nei nostri rivestimenti esterni. In base a queste precise indicazioni il nostro organo pensante è in grado di elaborare tutti i segnali, sempre istantaneamente, decidere se siamo nelle condizioni ambientali, temporali e sociali per evacuare o ritardare questo evento in un tempo ed in un ambiente socialmente utile.

A questo fine l’ano riveste un ruolo fondamentale, non credi?

Ebbene, immagina di trovarti alla guida della tua auto, su una bellissima strada che attraversa un paesaggio meraviglioso, che ispira ad ascoltare una buona musica ed una guida allegra ma prudente, soprattutto dopo aver mangiato in quell’ottima trattoria, trovata per caso. Il sole mette allegria e spensieratezza, ma ad un certo punto ano, pudendo ed altro, ti fanno capire che il retto è pieno! Ma di cosa? Se il segnale è giusto e ti comunica: è gas! Sei solitariamente alla guida della tua decappottabile, è ovvio avvii il sano svuotamento! Ma prova ad immaginare se il segnale fosse sbagliato, ovvero ti comunica gas invece è diarrea! Povera la tua decappottabile, sarà costretta ad un lungo viaggio, rossa di vergogna.

Questa immagine bucolico-pubblicitaria della campagna umbro-tosco-emiliana, può essere sostituita da situazioni più attinenti alla vita reale. Mi riferisco ad esempio agli atti della vita quotidiana, dei comuni mortali: mentre sei in paralisi nel traffico cittadino, mentre stai camminando per strada, mentre stai a letto, dopo, mentre l’altra persona si è assentata giusto quell’attimo per andare in bagno (a far che?), mentre stai al cinema, in protezione del buio e della folla! Lo faccio tanto chi può dire chi è stato? Al buio, con tutta questa gente, al massimo può far orientare la provenienza della scia flatulente, ma è difficile essere precisi, con i movimenti dell’aria condizionata, tutta la fila occupata; possono essere stati anche quei signori anziani davanti alla mia fila, per loro è naturale che scappi qualcosa. Lo faccio, lo faccio, lo faccio. Ma il segnale è sbagliato! Il film finisce e si accendono le luci.

LA DEFECAZIONE – appunti di anatomia – tratto dal libro IL DONO NEGATO.

AttilioNicastro No Comments

IMG-20120825-00117Come avviene la defecazione? La risposta alla domanda rende necessaria una presumibile noiosa descrizione dell’anatomia umana normale dell’estremità del nostro tronco,per l’esattezza di quello che noi addetti ai lavori chiamiamo pelvi, con il suo contenuto. Volontariamente evito di inserire figure o schemi lasciando alle parole ed alla immaginazione la raffigurazione. La struttura scheletrica della pelvi è costituita dal bacino delimitato posteriormente dall’osso sacro, ai lati del quale si inseriscono le ossa iliache,che oltre ad avere i giusti attacchi per i femori formando le articolazioni delle anche, presenta ampie fosse e le branche ischiatiche che si uniscono in avanti a formare il pube. Nel suo insieme la forma di questa cintura scheletrica ha la forma di un vaso, di un imbuto, con una grande apertura in alto ed una meno ampia nella parte inferiore. L’orientamento del bacino rispetto alla linea verticale del nostro corpo è quello di un vaso rovesciato in avanti, con una naturale diversità tra uomo e donna; infatti il bacino delle donne,oltre ad essere più largo, meno profondo e meno spesso rispetto a quello dell’uomo è anche più inclinato in avanti. La struttura scheletrica del bacino è rivestita dai muscoli. Posteriormente troviamo il muscolo piriforme che dal centro dell’osso sacro si estende lateralmente, a destra e  a sinistra fino ad arrivare al femore. Poco al di sotto del muscolo piriforme, troviamo il muscolo ischiococcigeo,che come lo definisce il nome,dalle vertebre coccigee si dirige lateralmente,sempre nelle direzioni destra e sinistra, per andare a legare su una sporgenza ossea chiamata tuberosità ischiatica. E’ doveroso continuare a tediarti dicendoti che pareti laterali del vaso sono rivestite dal muscolo otturatorio, distinto in interno ed esterno. A questo punto cerca di immaginare un amaca che chiude il fondo del vaso, lasciando dei buchi aperti per permettere un buon drenaggio. Quest’amaca muscolare costituisce il pavimento pelvico. Il muscolo principale del pavimento pelvico è costituito dal muscolo elevatore dell’ano. Immagina di guardarti dall’interno, il muscolo elevatore dell’ano si estende dal pube al coccige ed è formato da due porzioni: una laterale ed una centrale o mediale.  La porzione laterale si inserisce in avanti sul pube e procedendo posteriormente, su un tendine che è un ispessimento della fascia che avvolge il muscolo otturatorio (arco tendineo) e sulla tuberosità ischiatica. Da queste origini (sempre da tutte e due i lati), il muscolo si dirige, scendendo verso il centro del bacino e posteriormente, andando a circondare le porzioni laterali del retto, inserendosi sulla punta del coccige e incrociandosi con le fibre dello stesso muscolo che provengono dall’altro lato. Difficile vero? Ma aguzza ancora la vista dal tuo occhio interno e vedrai che la porzione centrale di questo muscolo, chiamata pubo-coccigea, si distende dal pube al coccige, ma in questo decorso è più volte bucato. Questi fori permettono l’uscita all’esterno del bacino degli organi contenuti nella pelvi. Un primo foro lo troviamo davanti, da questo foro, nella donna fuoriesce la vagina e l’uretra, nell’uomo è contenuta la prostata e l’uretra. E’ logico immaginare come questi fasci muscolari avvolgono le facce laterali della prostata nell’uomo e soprattutto della vagina nella donna e subito dietro si ricongiungono intrecciandosi ed incrociandosi,per poi ancora separarsi per formare un altro foro nel quale si infila l’ultimo tratto del retto. Avvolto il retto il muscolo ricongiunge nuovamente dietro ad esso e prosegue la sua marcia fino a congiungersi con il coccige. Nella consapevolezza che stai per abbandonare la lettura assalito dalla noia e dalla difficile comprensione di quanto sto cercando di descrivere,ti chiedo ancora un po’ di pazienza, anche perché, se hai resistito fino a queste pagine immagino che l’argomento trattato ha suscitato in te interesse e curiosità. Per non rompere il filo di Arianna che lega lo scopo di queste pagine ricordati la prima frase del libro. Anch’io mi sono più volte smarrito nello studio e nella lettura dei testi consultati per comprendere quale filo logico, quale conoscenza e sapienza potessero essere alla base di un antico proverbio calabrese, ma speculando con lo studio e la mente la curiosità è riuscita a battere la noia e se ancora resisti capirai come gli antichi avessero ragione. A questo punto, facendo un respiro profondo, necessario ad affrontare un’ulteriore fatica ti invito a continuare a guardare il tuo corpo, anzi la parte più nascosta del tuo corpo ma questa volta dall’esterno, come se ti mettessi davanti ad uno specchio in una posizione un po’ sconcia, scomoda ma necessaria allo scopo. Potrai in questo modo ammirare il tuo perineo. Parola, questa, che deriva dal greco antico e che significa scroto. Lo scroto è una parte anatomica maschile, ma questo non significa che le donne non abbiano il perineo: forse gli antichi greci amavano studiare più il corpo maschile che quello femminile! Lasciando riposare le menti antiche, il perineo oggi è definito quale parte del nostro corpo che si estende dal pube al coccige e che naturalmente è diverso nei due sessi. Sempre visto dall’esterno, il perineo lateralmente arriva fino alle due sporgenze ossee (tuberosità ischiatiche) che potrai toccare all’interno delle natiche. È facilmente comprensibile come il perineo sia il rivestimento esterno della pelvi, dove sono ben visibili le uscite degli organi interni. Nella parte posteriore è situato l’ano, punto estremo del nostro tubo digerente che è identico nei due sessi, mentre è la parte interiore che determina la differenza. Nell’uomo troviamo appunto lo scroto, con il suo contenuto nella donna l’uscita della vagina o meglio la vulva, con le grandi e piccole labbra, con l’orifizio dell’uretra, con il clitoride ed il monte del pube o meglio di Venere. Quindi è bene evidente come il perineo della donna nella sua parte anteriore, è formato da una cavità, mentre quello maschile è chiuso. Oltre alle ovvie differenze che la tua fantasia mette in evidenza, quello che più interessa è che il perineo anteriore dell’uomo ha una robustezza maggiore di quello della donna; è questo il vero punto debole del “gentil sesso” solo naturalmente se rapportato all’argomento specifico.  Ma ritorniamo alla defecazione ed il pensiero va rivolto all’ano. L’ano è una cavità virtuale circondata da strutture muscolari che ne determinano la chiusura. Queste strutture sono chiamate sfinteri e la loro presenza e funzionalità permette all’individuo di non perdere le sostanze contenute ne l retto. Gli sfinteri anali sono di due tipi: quello più robusto è costituito da fasci di muscolo striato che è sotto il controllo della volontà (del cervello) chiamato anche sfintere esterno per distinguerlo dallo sfintere interno, che è invece un muscolo liscio (involontario), regalato all’ano dal retto, in quanto rappresenta un ispessimento consistente della parete muscolare di quest’ultimo prima di congiungersi con la parte estrema, appunto l’ano. Facendo ancora riferimento alla fantasia, immaginiamo l’ano come un cilindro lungo circa tre centimetri, morbido, elastico che in alto si congiunge con il retto ed in basso fuoriesce dal nostro corpo. Questo cilindro è avvolto dagli sfinteri che lo comprimono, chiudendolo. In alto troviamo lo sfintere liscio, circolare, che si estende per un breve tratto in basso. A circondare lo sfintere liscio in alto troviamo il muscolo puborettale, che nasce dal pube, circonda come una cravatta, una fionda, la parte più alta dell’ano e si dirige di nuovo verso l’osso pubico, strangolando dal dietro verso l’avanti il cilindro anale. Nel suo decorso anteriore questo muscolo è diviso in due fasci, larghi nella donna avvolgendo la vagina lateralmente, mentre nell’uomo  sono uniti e robusti, per separarsi solo posteriormente quando circondano l’ano per poi ricongiunsi subito dietro.  Stesso comportamento ha la porzione profonda dello sfintere anale esterno, intimamente connesso al muscolo puborettale dal quale è difficile separarlo. Infatti lo sfintere anale esterno viene classicamente suddiviso in tre fasci, quello profondo, già descritto, il fascio medio e quello superficiale. Il fascio centrale, quello medio, avvolge l’ano al centro e tramite un tendine lo lega posteriormente al coccige, strangolandolo dal davanti verso dietro. Il fascio di muscolo striato superficiale è detto anche “corrugataore dell’ano”, anch’esso avvolge l’ano, ma nella parte più estrema, quella dello sbocco sulla cute nel solco dei glutei, ancorandolo proprio al tessuto sottocutaneo. La sua contrazione determina l’aspetto caratteristico rugoso dell’orificio anale esterno. Questa descrizione della disposizione degli sfinteri anali è detta della “tripla fionda” e permette di comprendere come l’ano sia perfettamente chiuso da un doppio apparato di sicurezza che lo avvolge, a manicotto, per tutta la sua lunghezza. Il primo manicotto è costituito dallo sfintere interno, muscolo liscio, autonomo dalla volontà, sempre in contrazione, che chiude i due terzi superiori dell’ano. Lo sfintere esterno, muscolo striato, sotto il controllo della volontà, avvolge a sua volta lo sfintere interno ed il canale anale in tutta la sua lunghezza. Questo secondo manicotto muscolare, come tutti i muscoli scheletrici, è dotato di una contrazione continua di base, che contribuisce a sua volta alla chiusura dell’ano per tutta la sua estensione,strangolandolo in diverse porzioni ed in tre direzioni differenti: nella porzione superiore lo strangola verso il pube, nella porzione media verso il coccige, in quella superficiale medialmente sulla cute. La massima espressione dello sfintere esterno avviene quando sotto il comando diretto della nostra volontà, si contrae chiudendo tenacemente l’ano in modo da impedire la fuoriuscita del materiale fecale contenuto nel retto. Il funzionamento della muscolatura del pavimento pelvico e del perineo è sotto il diretto controllo del nervo pudendo. Evitando di tediarti ulteriormente è utile segnalare che questo nervo nasce dalle radici midollari dell’osso sacro e si estende, con varie diramazioni, all’interno della pelvi, andando ad innervare i muscoli ma anche gli organi in essa contenuti. Lungo il suo decorso abbandona l’interno del nostro corpo e si immette in un canale muscolare laterale (di Alcock), per emergere nel perineo a livello delle grandi tuberosità ischiatiche (facendo uno sforzo con la memoria ricordati che questa sporgenza ossea è facile toccarla ai lati della parte più interna dei glutei).  Arrivato nel perineo, il pudendo inerva gli sfinteri anali esterni, l’ano intero, gli organi genitali esterni. Anche se le sue diramazioni più periferiche assumono altri nomi è utile identificare questo nervo solo come pudendo che non solo trasmette gli impulsi dal cervello alla periferia, ma è capace anche di raccogliere le varie sensazioni periferiche ed inviarle alla centrale operativa del corpo umano. Nel nostro specifico il nervo pudendo raccoglie tutte le sensazioni provenienti dall’ano. Il cilindro anale è ricoperto, per oltre la metà della sua estensione interna, da cute. Questa pelle è altamente specializzata; oltre a contenere tutte gli annessi propri del rivestimento cutaneo, contiene altre varietà di tessuti che lo rendono organo complesso e sofisticato: come dire un organo intelligente.

LA VIDEOPROSCOSCOPIA DIGITALE

AttilioNicastro No Comments

ragade analeLe patologie proctologiche hanno un notevole impatto sociale in relazione alla loro incidenza sulla popolazione adulta (30-40%) ed anche se sussistono storiche ritrosie, sono sostanzialmente in costante aumento le richieste di visita specialistica proctologica.

Modernamente il Proctologo, nella pratica diagnostica, ha a disposizione la manometria ano-rettale, l’ecografia endoanale, la colonscopia, l’elettromiografia, oltre ad indagini radiologiche quali la videodefecografia, la TAC e la risonanza magnetica.

La visita proctologica è generalmente agevole, non necessita di una particolare preparazione preliminare da parte del paziente, fornisce importanti indicazioni cliniche,  può svelare patologie la cui diagnosi precoce risulta determinante per le possibilità terapeutiche ( da qui l’importanza di eseguirla in presenza di sintomi, anche di lieve entità). L’elemento più importante della visita proctologica resta comunque l’esame endoscopico e l’anorettoscopia rappresenta l’indagine  che completa il primo approccio alla patologia, mentre le altre indagini strumentali sono generalmente demandate ad un secondo approfondimento diagnostico. Lo strumentario tradizionale dell’anorettoscopia è composto da un manipolo, in differenti materiali, dove sono innestati i tubi proctoscopici monouso di differente lunghezza. Il manipolo può essere dotato di una lente di ingrandimento, di una fonte di illuminazione e di un canale di insufflazione. L’anoscopia è invece condotta con uno speculo aperto, senza l’uso di lenti di ingrandimento e con l’illuminazione diretta di una lampada esterna o con l’innesto diretto di una fonte di luce. Entrambi gli esami tradizionale prevedono la visione diretta del retto e del canale anale da parte del Medico. Data l’importanza dell’anorettoscopia essa dovrebbe essere eseguita di routine durante la visita proctologica. Nella pratica clinica sono molti i fattori che pongono dei limiti a questo esame. Prima di tutto imbarazzante vicinanza del viso dell’operatore con il perineo del paziente, la mancata possibilità di rilasciare una documentazione iconografica adeguata attestante la patologia, l’impossibilità di confrontare oggettivamente esami condotti a distanza di tempo al fine di valutare l’efficacia di una procedura terapeutica. Questi motivi hanno indotto alcuni Specialisti ad attrezzarsi artigianalmente in modo, almeno, di fotografare lo stato patologico osservato, mentre molti altri demandano alla colonscopia a fibre ottiche la risoluzione dei quesiti. La colonscopia è indubbiamente l’esame di scelta per la diagnosi delle patologie colo-rettali, è sempre eseguita nei soggetti a rischio e nei pazienti adulti prima degli interventi proctologici, ma nell’ambito specifico presenta anch’essa dei limiti rappresentati dalla bassa propensione del paziente ad eseguire questo esame in rapporto alla patologia di base, dalla sua ripetizione a breve e medio termine, dai costi e, soprattutto, dalla non facile discriminazione della patologia del canale anale.

Per cercare di superare tali limitazioni nel febbraio 2004 (ormai sono passati ben 10 anni) abbiamo progettato, sperimentato, realizzato e brevettato un Videoproctoscopio® Digitale costituito da un manipolo in alluminio anodizzato, sul quale è impiantata una telecamera digitale a testa separata con una ghiera per la messa a fuoco delle immagini, una fonte di luce allo stato solido con guida a fibra ottica, un canale di insufflazione ed un canale operativo per piccoli interventi e biopsie. Sull’apice del manipolo è posto un aggancio per collegare il tubo proctoscopico monouso. Lo strumento è collegato ad un monitor LCD ad elevata risoluzione e ad un registratore digitale HD dotato di scheda di rete e possibilità di registrare singole immagini su SD card. Abbiamo definito questo esame Videoproctoscopia Digitale® ormai condotta di routine su oltre 5000 pazienti durante la visita proctologica. L’esecuzione della Videoproctoscopia Digitale® non prevede nessuna preliminare preparazione da parte del paziente ed è sempre eseguita al termine dell’esame proctologico. Il paziente resta in decubito sinistro flesso (posizione di Sims), si introduce il proctoscopio monouso lubrificato con il mandrino; sfilato il mandrino si collega il tubo al manipolo del Videoproctoscopio®. L’insufflazione di aria, permette di esaminare le pareti del retto fino a circa 20 cm dal margine anale rilevando il colore della mucosa, la vascolarizzazione, la presenza di alterazioni morfologiche (neoformazioni, ulcerazioni, ecc.) e in questi casi eseguire biopsie, per lo studio istologico, introducendo la pinza da biopsia endoscopica attraverso il canale apposito. Ritraendo lentamente il proctoscopio è possibile esaminare in dettaglio tutta la superficie rettale fino alla giunzione dove è possibile rilevare la presenza di un eventuale rettocele. Ritraendo lo strumento fino alla linea pettinata, il paziente è invitato a ponzare al fine di mettere in evidenza la presenza di prolasso mucoso e/o la progressiva dilatazione dei plessi emorroidali. La ritrazione lenta del tubo e la contemporanea insufflazione permette lo studio del canale anale, sia in dilatazione che a riposo, con la rilevazione delle caratteristiche morfologiche fino al margine cutaneo. L’orificio esterno e la regione perianale sono studiate poggiando direttamente l’estremità del tubo sulla superficie da esaminare. Le immagini ingrandite sono trasmesse sul monitor LCD posto di fronte ed a distanza dal Medico e contemporaneamente registrate sull’HD digitale. Al termine è possibile rivedere il video a velocità normale, in moviola e fermo immagine, registrare le immagini su SD card, spiegare la patologia al paziente dal vivo e rilasciare una documentazione iconografica.

La Videoproctoscopia Digitale®  ha permesso di superare molte delle limitazioni poste dagli esami endoscopici tradizionali, rilevandosi uno strumento di notevole utilità nella pratica quotidiana di un centro di proctologia, dimostrando un’ottima discriminazione diagnostica. Inoltre, la Videoproctoscopia Digitale® dimostra ulteriori vantaggi in quanto è registrata ed archiviata su un supporto digitale, quindi può essere rivista e rivalutata anche a distanza di tempo, da essa può essere rilevata una documentazione iconografica significativa dell’esame (utile anche ai fini medico-legali) da consegnare al paziente in forma di referto, offre la possibilità di ripetere l’esame a breve e medio termine e quindi di confrontare due o più esami dello stesso paziente al fine di seguire l’evoluzione della patologia e valutare l’efficacia della terapia. La Videoproctoscopia Digitale, per le sue qualità, rappresenta anche uno strumento utile ai fini della didattica.  Infine, un ultimo beneficio per il Medico è quello di seguire l’esame con gli occhi fisicamente distanti dalle parti anatomiche da esaminare.

 

IL CORAGGIO DI VINCERE

AttilioNicastro No Comments

IMG_0314Ho avuto modo di conoscere Gregorio Di Paola.  Questo nome, letto sull’agenda degli appuntamenti di quel giorno non mi suggeriva niente; la Segretaria mi riferiva sarebbe stata la prima volta che visitavo il Signor Di Paola e che era il primo paziente della giornata.  Sono convinto che anche a tutti voi che state leggendo, il nome Gregorio Di Paola non suggerisce niente di importante. Non è un politico, né uno dello spettacolo e nemmeno un calciatore (ho cercato di suggerire le categorie più importanti dell’Italia moderna); ma Gregorio Di Paola ha una cosa in comune a molti: è portatore di una colostomia. Niente di speciale, un paziente unico come tutti gli altri, che avrà problemi legati alla dieta, all’irrigazione o qualcosa di altro. Davanti a me invece si è presentato un giovanotto di 73 anni, pieno di vitalità, con degli occhi incredibilmente pieni di curiosità e sincerità verso la vita. Alle prime battute, mi ha ricordato che avevamo avuto un primo contatto telefonico qualche tempo prima e che veniva dalla Sicilia (terra incredibilmente bella). Dalle prime parole, avevo avuto la sensazione che c’era qualcosa di diverso nella storia di quest’uomo, dal suo vissuto alla sua malattia. Invece mi sbagliavo, erano semplicemente le sue parole a rendere diverso il tutto. Una storia di vita come quella di tanti siciliani; prima gli studi fino alla maturità liceale (fonte di riscatto sociale per le classi operaie), poi l’arruolamento come sottufficiale nell’Arma dei Carabinieri con la conseguente emigrazione dalla sua Terra.

La prima disavventura di salute lo porta alle dimissioni dall’Arma. Sempre da emigrato, ma con la sua “sicilitudine” addosso, cambia vita e in breve copre ruoli dirigenziali nella promozione commerciale di grandi aziende. Ebbene, quanti di voi possono raccontare gli stessi sacrifici e l’impegno che hanno costruito e stravolto la loro vita nel dopo guerra.

Storie più o meno simili, forse alcune più fortunate, altre sfortunate, ma tutte raccontano come erano belli e duri quegli anni. Nel pieno del suo successo professionale Gregorio non riesce a resistere al richiamo che tutti noi conosciamo; ritorna nella sua Sicilia, sicuro di arricchire con la sua esperienza molte delle potenzialità produttive della regione; ma il lavoro non va e Gregorio comincia a viaggiare, lasciando la sua famiglia a Catania. Ma ecco l’imprevisto, “la Malattia”, il tumore del retto, il male che ti assale e ti ferisce nella tua integrità fisica e psicologica; Gregorio a poco più di quaranta anni e si ritrova pensionato per causa civile.

Ma è a questo punto che la storia di Gregorio Di Paola diventa “importante”, è a questo punto che il suo racconto diventa ancora più passionale ed io lo lascio raccontare, guardando i suoi occhi vivaci e sinceri, che tradivano il vero spirito di Gregorio: il coraggio di vincere.

E lui non si ferma, decide di vincere ancora e il tumore del retto è sconfitto.  Raccontata in questo modo sembra una storia eroica, ma non lo è; è solo una storia vera, come quella di molti di voi; la lotta decisa contro il “Male” non è semplice, non si esce vincitori senza le necessarie, profonde, frustranti, indicibili “ferite” che deturpano non solo il corpo, non solo il cervello, ma prima di tutto la “dignità” dell’essere umano. Ma Gregorio, giovane ma “invecchiato” dalla lotta, non sia abbandona e ricomincia, si reinventa e nella sua Terra, difficile, crea una società di servizi per la grande produzione e distribuzione commerciale.

Un’altra bella battaglia che lo vede vincente, ma lui ha un “tarlo”, anzi pensa che è giunto il momento di “cambiare vita” e finalmente coronare il sogno di sempre. Così si iscrive all’Università, non quella per anziani, al Corso di Laurea di Giurisprudenza; segue regolarmente le lezioni (con i suoi colleghi ventenni che gli riservano il primo posto, per ovvi motivi di rispetto e anche perché si erano accorti che, per un uomo dell’altro secolo, poteva essere difficoltoso seguire dagli ultimi e lontani banchi), studia e lavora, sostiene gli esami regolarmente, senza non poche difficoltà ed infine il 30 Gennaio 2001, Gregorio Di Paola, nell’Aula Magna di Villa Cerami dell’Università di Catania, si laurea in Giurisprudenza discutendo la tesi dal titolo “Grande distribuzione commerciale e finanziamenti comunitari”, relatore il prof. Rosario Sapienza.

Il racconto di Gregorio è lungo ed io ancora non trovo il coraggio di interromperlo, anche perché prima o poi lui mi avrebbe dovuto “raccontare” i suoi sintomi, il motivo vero perché era partito da Catania ed era arrivato a Roma.

E finalmente arriva al dunque: la colostomia dava qualche problema. Dopo anni di irrigazione e benessere, lamentava un fastidio che psicologicamente lo metteva a disagio in quanto all’età di 73 anni, con una Laurea fresca in tasca era logico che lui, Gregorio Di Paola iniziasse il suo praticantato, presso uno studio di Catania, per diventare Avvocato esperto in Diritto Comunitario.  Io spero che i consigli che ho dato a Gregorio abbiamo avuto un buon risultato sul suo “stato di salute”, ma credo che il racconto della sua vita (che egli mi ha autorizzato a raccontare nel modo in cui io ritenevo di farlo), sia la terapia più efficace per molti di voi che state leggendo e voglio terminare questo articolo “inusuale” non con le mie ma con le parole di Gregorio Di Paola:

“Penso che fermarsi, sentirsi arrivato non sia giusto. La vita deve continuare ad avere il suo corso finché il corpo la sostiene.

Bisogna andare avanti non soltanto per sapere ancora, per approfondire la conoscenza, ma anche per spenderla, per poterla dare”.