Le patologie proctologiche hanno un notevole impatto sociale in relazione alla loro incidenza sulla popolazione adulta (30-40%) ed anche se sussistono storiche ritrosie, sono sostanzialmente in costante aumento le richieste di visita specialistica proctologica.

Modernamente il Proctologo, nella pratica diagnostica, ha a disposizione la manometria ano-rettale, l’ecografia endoanale, la colonscopia, l’elettromiografia, oltre ad indagini radiologiche quali la videodefecografia, la TAC e la risonanza magnetica.

La visita proctologica è generalmente agevole, non necessita di una particolare preparazione preliminare da parte del paziente, fornisce importanti indicazioni cliniche,  può svelare patologie la cui diagnosi precoce risulta determinante per le possibilità terapeutiche ( da qui l’importanza di eseguirla in presenza di sintomi, anche di lieve entità). L’elemento più importante della visita proctologica resta comunque l’esame endoscopico e l’anorettoscopia rappresenta l’indagine  che completa il primo approccio alla patologia, mentre le altre indagini strumentali sono generalmente demandate ad un secondo approfondimento diagnostico. Lo strumentario tradizionale dell’anorettoscopia è composto da un manipolo, in differenti materiali, dove sono innestati i tubi proctoscopici monouso di differente lunghezza. Il manipolo può essere dotato di una lente di ingrandimento, di una fonte di illuminazione e di un canale di insufflazione. L’anoscopia è invece condotta con uno speculo aperto, senza l’uso di lenti di ingrandimento e con l’illuminazione diretta di una lampada esterna o con l’innesto diretto di una fonte di luce. Entrambi gli esami tradizionale prevedono la visione diretta del retto e del canale anale da parte del Medico. Data l’importanza dell’anorettoscopia essa dovrebbe essere eseguita di routine durante la visita proctologica. Nella pratica clinica sono molti i fattori che pongono dei limiti a questo esame. Prima di tutto imbarazzante vicinanza del viso dell’operatore con il perineo del paziente, la mancata possibilità di rilasciare una documentazione iconografica adeguata attestante la patologia, l’impossibilità di confrontare oggettivamente esami condotti a distanza di tempo al fine di valutare l’efficacia di una procedura terapeutica. Questi motivi hanno indotto alcuni Specialisti ad attrezzarsi artigianalmente in modo, almeno, di fotografare lo stato patologico osservato, mentre molti altri demandano alla colonscopia a fibre ottiche la risoluzione dei quesiti. La colonscopia è indubbiamente l’esame di scelta per la diagnosi delle patologie colo-rettali, è sempre eseguita nei soggetti a rischio e nei pazienti adulti prima degli interventi proctologici, ma nell’ambito specifico presenta anch’essa dei limiti rappresentati dalla bassa propensione del paziente ad eseguire questo esame in rapporto alla patologia di base, dalla sua ripetizione a breve e medio termine, dai costi e, soprattutto, dalla non facile discriminazione della patologia del canale anale.

Per cercare di superare tali limitazioni nel febbraio 2004 (ormai sono passati ben 10 anni) abbiamo progettato, sperimentato, realizzato e brevettato un Videoproctoscopio® Digitale costituito da un manipolo in alluminio anodizzato, sul quale è impiantata una telecamera digitale a testa separata con una ghiera per la messa a fuoco delle immagini, una fonte di luce allo stato solido con guida a fibra ottica, un canale di insufflazione ed un canale operativo per piccoli interventi e biopsie. Sull’apice del manipolo è posto un aggancio per collegare il tubo proctoscopico monouso. Lo strumento è collegato ad un monitor LCD ad elevata risoluzione e ad un registratore digitale HD dotato di scheda di rete e possibilità di registrare singole immagini su SD card. Abbiamo definito questo esame Videoproctoscopia Digitale® ormai condotta di routine su oltre 5000 pazienti durante la visita proctologica. L’esecuzione della Videoproctoscopia Digitale® non prevede nessuna preliminare preparazione da parte del paziente ed è sempre eseguita al termine dell’esame proctologico. Il paziente resta in decubito sinistro flesso (posizione di Sims), si introduce il proctoscopio monouso lubrificato con il mandrino; sfilato il mandrino si collega il tubo al manipolo del Videoproctoscopio®. L’insufflazione di aria, permette di esaminare le pareti del retto fino a circa 20 cm dal margine anale rilevando il colore della mucosa, la vascolarizzazione, la presenza di alterazioni morfologiche (neoformazioni, ulcerazioni, ecc.) e in questi casi eseguire biopsie, per lo studio istologico, introducendo la pinza da biopsia endoscopica attraverso il canale apposito. Ritraendo lentamente il proctoscopio è possibile esaminare in dettaglio tutta la superficie rettale fino alla giunzione dove è possibile rilevare la presenza di un eventuale rettocele. Ritraendo lo strumento fino alla linea pettinata, il paziente è invitato a ponzare al fine di mettere in evidenza la presenza di prolasso mucoso e/o la progressiva dilatazione dei plessi emorroidali. La ritrazione lenta del tubo e la contemporanea insufflazione permette lo studio del canale anale, sia in dilatazione che a riposo, con la rilevazione delle caratteristiche morfologiche fino al margine cutaneo. L’orificio esterno e la regione perianale sono studiate poggiando direttamente l’estremità del tubo sulla superficie da esaminare. Le immagini ingrandite sono trasmesse sul monitor LCD posto di fronte ed a distanza dal Medico e contemporaneamente registrate sull’HD digitale. Al termine è possibile rivedere il video a velocità normale, in moviola e fermo immagine, registrare le immagini su SD card, spiegare la patologia al paziente dal vivo e rilasciare una documentazione iconografica.

La Videoproctoscopia Digitale®  ha permesso di superare molte delle limitazioni poste dagli esami endoscopici tradizionali, rilevandosi uno strumento di notevole utilità nella pratica quotidiana di un centro di proctologia, dimostrando un’ottima discriminazione diagnostica. Inoltre, la Videoproctoscopia Digitale® dimostra ulteriori vantaggi in quanto è registrata ed archiviata su un supporto digitale, quindi può essere rivista e rivalutata anche a distanza di tempo, da essa può essere rilevata una documentazione iconografica significativa dell’esame (utile anche ai fini medico-legali) da consegnare al paziente in forma di referto, offre la possibilità di ripetere l’esame a breve e medio termine e quindi di confrontare due o più esami dello stesso paziente al fine di seguire l’evoluzione della patologia e valutare l’efficacia della terapia. La Videoproctoscopia Digitale, per le sue qualità, rappresenta anche uno strumento utile ai fini della didattica.  Infine, un ultimo beneficio per il Medico è quello di seguire l’esame con gli occhi fisicamente distanti dalle parti anatomiche da esaminare.

Ho avuto modo di conoscere Gregorio Di Paola.  Questo nome, letto sull’agenda degli appuntamenti di quel giorno non mi suggeriva niente; la Segretaria mi riferiva sarebbe stata la prima volta che visitavo il Signor Di Paola e che era il primo paziente della giornata.  Sono convinto che anche a tutti voi che state leggendo, il nome Gregorio Di Paola non suggerisce niente di importante. Non è un politico, né uno dello spettacolo e nemmeno un calciatore (ho cercato di suggerire le categorie più importanti dell’Italia moderna); ma Gregorio Di Paola ha una cosa in comune a molti: è portatore di una colostomia. Niente di speciale, un paziente unico come tutti gli altri, che avrà problemi legati alla dieta, all’irrigazione o qualcosa di altro. Davanti a me invece si è presentato un giovanotto di 73 anni, pieno di vitalità, con degli occhi incredibilmente pieni di curiosità e sincerità verso la vita. Alle prime battute, mi ha ricordato che avevamo avuto un primo contatto telefonico qualche tempo prima e che veniva dalla Sicilia (terra incredibilmente bella). Dalle prime parole, avevo avuto la sensazione che c’era qualcosa di diverso nella storia di quest’uomo, dal suo vissuto alla sua malattia. Invece mi sbagliavo, erano semplicemente le sue parole a rendere diverso il tutto. Una storia di vita come quella di tanti siciliani; prima gli studi fino alla maturità liceale (fonte di riscatto sociale per le classi operaie), poi l’arruolamento come sottufficiale nell’Arma dei Carabinieri con la conseguente emigrazione dalla sua Terra.

La prima disavventura di salute lo porta alle dimissioni dall’Arma. Sempre da emigrato, ma con la sua “sicilitudine” addosso, cambia vita e in breve copre ruoli dirigenziali nella promozione commerciale di grandi aziende. Ebbene, quanti di voi possono raccontare gli stessi sacrifici e l’impegno che hanno costruito e stravolto la loro vita nel dopo guerra.

Storie più o meno simili, forse alcune più fortunate, altre sfortunate, ma tutte raccontano come erano belli e duri quegli anni. Nel pieno del suo successo professionale Gregorio non riesce a resistere al richiamo che tutti noi conosciamo; ritorna nella sua Sicilia, sicuro di arricchire con la sua esperienza molte delle potenzialità produttive della regione; ma il lavoro non va e Gregorio comincia a viaggiare, lasciando la sua famiglia a Catania. Ma ecco l’imprevisto, “la Malattia”, il tumore del retto, il male che ti assale e ti ferisce nella tua integrità fisica e psicologica; Gregorio a poco più di quaranta anni e si ritrova pensionato per causa civile.

Ma è a questo punto che la storia di Gregorio Di Paola diventa “importante”, è a questo punto che il suo racconto diventa ancora più passionale ed io lo lascio raccontare, guardando i suoi occhi vivaci e sinceri, che tradivano il vero spirito di Gregorio: il coraggio di vincere.

E lui non si ferma, decide di vincere ancora e il tumore del retto è sconfitto.  Raccontata in questo modo sembra una storia eroica, ma non lo è; è solo una storia vera, come quella di molti di voi; la lotta decisa contro il “Male” non è semplice, non si esce vincitori senza le necessarie, profonde, frustranti, indicibili “ferite” che deturpano non solo il corpo, non solo il cervello, ma prima di tutto la “dignità” dell’essere umano. Ma Gregorio, giovane ma “invecchiato” dalla lotta, non sia abbandona e ricomincia, si reinventa e nella sua Terra, difficile, crea una società di servizi per la grande produzione e distribuzione commerciale.

Un’altra bella battaglia che lo vede vincente, ma lui ha un “tarlo”, anzi pensa che è giunto il momento di “cambiare vita” e finalmente coronare il sogno di sempre. Così si iscrive all’Università, non quella per anziani, al Corso di Laurea di Giurisprudenza; segue regolarmente le lezioni (con i suoi colleghi ventenni che gli riservano il primo posto, per ovvi motivi di rispetto e anche perché si erano accorti che, per un uomo dell’altro secolo, poteva essere difficoltoso seguire dagli ultimi e lontani banchi), studia e lavora, sostiene gli esami regolarmente, senza non poche difficoltà ed infine il 30 Gennaio 2001, Gregorio Di Paola, nell’Aula Magna di Villa Cerami dell’Università di Catania, si laurea in Giurisprudenza discutendo la tesi dal titolo “Grande distribuzione commerciale e finanziamenti comunitari”, relatore il prof. Rosario Sapienza.

Il racconto di Gregorio è lungo ed io ancora non trovo il coraggio di interromperlo, anche perché prima o poi lui mi avrebbe dovuto “raccontare” i suoi sintomi, il motivo vero perché era partito da Catania ed era arrivato a Roma.

E finalmente arriva al dunque: la colostomia dava qualche problema. Dopo anni di irrigazione e benessere, lamentava un fastidio che psicologicamente lo metteva a disagio in quanto all’età di 73 anni, con una Laurea fresca in tasca era logico che lui, Gregorio Di Paola iniziasse il suo praticantato, presso uno studio di Catania, per diventare Avvocato esperto in Diritto Comunitario.  Io spero che i consigli che ho dato a Gregorio abbiamo avuto un buon risultato sul suo “stato di salute”, ma credo che il racconto della sua vita (che egli mi ha autorizzato a raccontare nel modo in cui io ritenevo di farlo), sia la terapia più efficace per molti di voi che state leggendo e voglio terminare questo articolo “inusuale” non con le mie ma con le parole di Gregorio Di Paola:

“Penso che fermarsi, sentirsi arrivato non sia giusto. La vita deve continuare ad avere il suo corso finché il corpo la sostiene.

Bisogna andare avanti non soltanto per sapere ancora, per approfondire la conoscenza, ma anche per spenderla, per poterla dare”.

Da molto tempo il Ministero della Salute ha lanciato una campagna, attraverso tutti i mezzi di comunicazione, contro il fumo. Si è persino ipotizzato di sospendere i Medici dal loro incarico se sorpresi a fumare durante lo svolgimento della loro attività.

Niente di più giusto.

Ormai siamo certi dei danni provocati dal fumo di sigarette sulla nostra salute, siamo perfettamente consapevoli dei rischi ed è un dovere da parte delle autorità di garantire il diritto alla salute dei cittadini, soprattutto di quelli che fumatori non sono e che sono costretti a subire passivamente il malcostume altrui.

Dobbiamo augurarci che questa campagna sia solo la prima che il ministero intende avanzare contro tutte le dipendenze, in quanto siamo altrettanto consapevoli di quali danni alla nostra salute provochi ad esempio l’alcool, e quanti danni l’alcolismo provochi in Italia e quali effetti distruttivi esso abbia sulla persona e su chi gli vive intorno.

Dovremmo prendere atto di quanto sia dannosa una cattiva alimentazione, una vita povera di movimento, delle eccessive privazioni alimentari, delle contaminazioni dell’ambiente e di tante altre cose.

Negli ultimi anni vi è molta più informazione nell’ambito della tutela della salute pubblica ed anche le varie riforme fatte hanno messo l’accento sull’importanza della prevenzione.

Da questa riflessione è nata la considerazione che il web rivestite sicuramente un ruolo importante nella tutela della salute  e sono altrettanto consapevole che “navigatori” ormai non sono solo i “pazienti” ma anche le persone che li circondano.

Ricevo numerosa corrispondenza da parte vostra, ma sempre più spesso le domande mi vengono rivolte da figli e figlie, padri e madri, mogli e mariti dei pazienti a testimonianza di come è coinvolgente il problema “malattia” e di come i “non pazienti” siano direttamente interessati e partecipi.

Di fronte a tale panorama mi sono chiesto se non fosse giusto dedicare uno spazio ai  “non malati”, a coloro che con pazienza si fanno carico dei problemi quotidiani di chi necessita di attenzione in quanto “malato”, e la scelta dell’argomento è la Prevenzione.

Sono consapevole di poter suscitare allarmismi, ansie e paure, ma sono altrettanto convinto dell’importanza dell’argomento per questo in maniera franca tratterò la prevenzione delle malattie intestinali.

Bisogna partire dal principio, ormai a molti noto, che nella stessa famiglia esistono casi simili di malattie, fra queste le malattie intestinali con più ricorrenza nello stesso ceppo sono la poliposi familiare, le malattie infiammatorie e quelle tumorali.

Negli ultimi decenni le ricerche genetiche hanno ormai individuato i geni che trasmettono molte di queste malattie primo fra tutti il gene correlato allo sviluppo del cancro del colon-retto e della poliposi, mentre una trasmissione familiare è stata dimostrata in molti casi di rettocolite ulcerosa e Morbo di Crohn. Questo non significa che chi ha in famiglia una persona colpita da una di queste malattie si ammala sicuramente della stessa, ma solo che vi è una aumentata possibilità in quel gruppo familiare che la malattia si ripresenti.

Di fronte a tale realtà la prevenzione gioca un ruolo fondamentale; infatti è bene ricordare come il carcinoma del colon-retto nella sua fase iniziale si manifesta come polipo benigno e solo il suo lento accrescimento e la sua trasformazione porta allo sviluppo del carcinoma. A tale proposito è stato calcolato che la trasformazione polipo-carcinoma avviene in circa 2 anni. Seguendo questo semplice ragionamento non è difficile comprendere l’importanza di cogliere la malattia nella sua fase benigna e quindi l’importanza di eseguire i necessari controlli.

Le stesse considerazioni possono essere fatte per le malattie infiammatorie che se svelate nella loro fase iniziale possono essere facilmente trattate con le adeguate terapie dietetico-farmacologiche.

Allora prevenire è obbligo e la prevenzione diventa necessaria nei familiari dei pazienti  colpiti da neoplasie e malattie infiammatorie intestinali.

E’ opportuno fare delle distinzioni fra i due tipi di malattie ed anche sui familiari che debbono eseguire gli opportuni controlli.

Innanzitutto nella prevenzione delle  malattie neoplastiche devono essere coinvolti i familiari diretti cioè figli/e, fratelli e sorelle, genitori. Il controllo obbligatorio per tutti è la colonscopia, esame che più di ogni altro mette in evidenza il problema, che permette di eseguire biopsie e quindi lo studio istologico, di risolvere definitivamente il problema se si scopre un polipo, che può essere asportato durante l’esame senza un intervento demolitivo maggiore.

La colonscopia deve essere eseguita da tutti i familiari una prima volta al momento della presentazione della malattia in un congiunto; se l’esame è negativo deve essere ripetuto dopo due anni solo dai familiari che hanno superato i 40 anni di età. In tutti i casi deve essere consigliata una alimentazione varia che preferisca il consumo di fibre vegetali e pesce a scapito della carne.

Anche nel caso delle patologie infiammatorie è consigliata l’esecuzione della colonscopia che nel caso del M. di Crohn viene completata con una ileoscopia. Vista la precocità di insorgenza di queste patologie è bene sottoporre a controlli clinici annuali soprattutto i giovani  ai quali verrà indicato l’esecuzione di esami strumentali solo in caso di sospetto (dolori addominali, diarrea, perdita di sangue, ecc.).

Il controllo endoscopico annuale è invece obbligatorio nei parenti diretti di primo grado dei pazienti con poliposi familiare.

Quanto scritto rappresenta una prevenzione secondaria, in quanto viene rivolta ad una popolazione cosiddetta “a rischio” e quindi più esposta alla malattia.

E’ opportuno eseguire una prevenzione primaria educando le persone ad una adeguata e corretta alimentazione e stile di vita, a prevenire e combattere la stitichezza ( fattore di rischio importante per i tumori del colon e del retto), ad eliminare i rischi esterni nella insorgenza dei tumori (vita sedentaria, fumo, alcool, ecc.) e soprattutto invitare tutta la popolazione giovane adulta (al di sopra dei 50 anni) ad eseguire una visita specialistica colonproctologica (completata con una anorettoscopia o meglio una videoproctoscopia digitale), la ricerca del sangue occulto nelle feci, una colonscopia, per la prevenzione del cancro del colon-retto che resta la seconda causa di malattia neoplastica nel nostro paese.

28 Febbraio CENTRO MEDICO MONTEROSA – MILANO

Gli appuntamenti presso il LIFE CENTER  di  AMANTEA sono stati rinviati al 6 e 7 Marzo.

La proctocolectomia totale e l’ileostomia

Il termine di proctocolectomia totale indica l’asportazione di tutto il grosso intestino, compreso il retto e l’ano e, per poter permettere la fuoriuscita del materiale fecale, si è costretti a costituire un “ano artificiale”, o meglio una stomia, sulla parete addominale, utilizzando un tratto del piccolo intestino nella porzione definita ileo.

Le malattie che più frequentemente danno l’indicazione alla proctocolectomia totale sono la Rettocolite Ulcerosa (RCU) ed il Morbo di Crohn, oltre alla poliposi familiare diffusa. Le prime due sono malattie infiammatorie croniche che vengono curate con una terapia medica per lunghissimi periodi di tempo ed il loro trattamento chirurgico è imposto soltanto dal fallimento totale delle cure mediche o dalla comparsa di gravi complicanze. La poliposi familiare è invece una malattia ereditaria, con un elevato indice di trasformazione maligna degli innumerevoli polipi presenti nel colon ed il suo trattamento è solo chirurgico.

La proctocolectomia totale è un intervento altamente demolitivi; nel corso degli anni ha trovato sempre più indicazione in quanto sono di molto aumentati i casi di patologie infiammatorie croniche intestinali. Questo suo aspetto è oltretutto più evidenziato dal fatto che l’intevento coinvolge persone giovani, poiché la massima incidenza della RCU e del Morbo di Crohn è compresa tra i 15 ed i 35 anni. Per queste sue particolari caratteristiche, nei centri di chirurgia addominale e colonproctologica, la proctocolectomia totale trova indicazione allorquando le complicanze e la gravità della malattia impongono al chirurgo l’asportazione dell’ano e quindi il sacrificio degli sfinteri anali. Queste condizioni sono ad esempio dettate dalla presenza di ascessi e di fistole multiple che originando da retto o dal colon, si aprono nella regione perianale o perineale. In questi casi è necessario asportare in blocco ano, retto e colon in quanto è importante non lasciare alcun esito della malattia di base. Infatti, il Morbo di Crohn in particolare, ha nella sua evoluzione clinica la formazione di fistole che dal tratto o dai tratti dell’intestino colpito dalla malattia, interessano altri parti di intestino, sane o malate, o altri organi addominali quali l’omento, il pancreas, il fegato, la vescica. Non è raro che queste fistole guadagnino l’esterno aprendosi sulla parete addominale, o sulla regione glutea o in prossimità dell’ano. Una considerazione da fare a tale riguardo è che oggi non dovremmo mai trovarci di fronte a queste situazioni e che l’intervento venga proposto ed attuato molto tempo prima che queste complicanze diventino devastanti. Ma è anche vero che il Morbo di Crohn è una patologia, a differenza della RCU e della poliposi familiare, che non guarisce con l’intervento chirurgico, ma può essere ritardata nella sua naturale evoluzione da terapie mediche mirate e continue e da trattamenti chirurgici che controllano, in maniera temporanea, l’insorgere di complicanze temibili quale l’occlusione intestinale e la progressione delle fistole.

Diversamente la RCU solo in alcuni casi può evolvere con la formazione di fistole, ma i continui dolori addominali, la diarrea con la dispersione di proteine ed altre sostanze nutritive, il trattamento antibiotico, antinfiammatorio e cortisonico debilitano profondamente il paziente che subisce un imponente dimagrimento, uno stato di anemia cronica e uno stato di deferimento di tutte le difese; è auspicabile che il trattamento chirurgico della malattia avvenga molto tempo prima di questa sfortunata evenienza, ed in tal caso è curativo.

Per questi motivi il paziente sottoposto a proctocolectomia totale per RCU deve sottoporsi a periodici controlli clinici non per seguire l’evolversi della malattia di base, ma per le conseguenze metaboliche ed elettrolitiche determinate dall’assenza del colon, mentre il paziente che ha subito lo stesso intervento per malattia di Crohn deve essere sottoposto a periodici controlli per seguire anche l’eventuale evolversi della malattia di base.

La Stomia temporanea

Abbiamo trattato argomenti che interessano tutti i pazienti portatori di stomie, siano esse uro, ileo o colostomie. Ma esiste un’altra “categoria” di pazienti, che possiamo chiamare “non stomizzati nel futuro”. Questa definizione, un po’ pittorica, non vuole significare che questi pazienti non necessitano di assistenza e cura, ma solo che la stomia ha carattere transitorio, temporaneo e, che a breve termine, verrà eliminata ripristinando la normale continuità intestinale. Le stomie temporanee possono essere costituite per differenti motivi: prenderemo in considerazione quelli più importanti.

L’intervento storicamente più antico e più frequentemente praticato, è l’intervento di Hartmann (dal nome del chirurgo che lo ha inventato). Questa operazione consiste nell’asportazione di una sola porzione del retto e del sigma, salvando l’ano ed una piccola porzione del retto distale. I motivi per cui il chirurgo decide di costituire una colostomia sinistra transitoria e quindi interrompere momentaneamente la continuità intestinale, sono molteplici ma i principali sono rappresentati da: una neoplasia localmente troppo avanzata, per cui si prevede l’attuazione di una radioterapia ad alte dosi sulla zona; dalle condizioni cliniche troppo scadute del paziente, in questo caso il protrarsi dell’intervento potrebbe mettere in pericolo la vita stessa del paziente, per cui si preferisce rinviare questo atto operatorio quando il paziente raggiunge una condizione di salute ottimale.

Oggi, nei moderni centri di chirurgia addominale ed oncologica, questi due motivi fondamentali vengono a cadere, in quanto nella maggioranza dei casi è possibile verificare prima dell’intervento il grado di invasione del tumore, attuare la radio e la chemioterapia in grado di ridurre la massa tumorale da asportare, migliorare le condizioni cliniche del paziente attraverso terapie farmacologiche di supporto, quindi pianificare un intervento definitivo che preveda l’asportazione del retto ed il ripristino della continuità intestinale in un unico tempo operatorio. Comunque non  sempre è così lineare ed automatico ed è ancora possibile per il chirurgo trovarsi di fronte alla decisione di dover attuare un intervento in due tempi.

In questi ultimi anni la maggior parte delle colostomie temporanee vengono costituite a seguito di due grandi motivi: il primo è rappresentato dalle urgenze ed emergenze addominali, il secondo (paradossalmente) dagli interventi demolitivi del retto con conservazione dell’ano e della continuità intestinale. I motivi per cui è necessario intervenire in urgenza o in emergenza sono rappresentati dalla perforazione dell’intestino e dalla occlusione intestinale. La perforazione dell’intestino può verificarsi per la rottura di un diverticolo intestinale, per una ferita da arma taglio o da fuoco, a seguito di un trauma addominale con rottura del colon a seguito di una caduta o di un incidente stradale, e tanti altri motivi. In tutte queste condizioni le feci si disperdono  nell’addome determinando una severa e grave peritonite; di solito i pazienti giungono in ospedale in condizioni cliniche estremamente gravi (immaginiamo gli incidenti stradali e le ferite da arma da fuoco o da taglio), per cui è necessario, emergente, preponderante, fare in modo che le feci non si disperdano ulteriormente nell’addome, trattare i gravi scompensi generali causati dalla peritonite e dal trauma. Quindi il primo atto da compiere per il chirurgo è aprire l’addome del paziente, individuare il punto di rottura e costituire una colostomia a monte di esso, senza perdere tempo prezioso nel cercare di riparare la rottura. Quindi tratterà la peritonite con abbondanti lavaggi antibiotici, riparerà le lesioni dei vasi in caso di gravi emorragie e dopo aver finito la sua opera, affiderà il paziente alle diligenti cure del rianimatore, in terapia intensiva per il trattamento e la risoluzione di tutti gli altri problemi emergenti.. In questi casi il primo compito di tutti i Medici compreso il Chirurgo è salvare la vita dello sfortunato paziente, rimandando poi le rifiniture, quali la resezione dell’intestino ammalato, quando le condizioni generali del paziente lo permetteranno. Anche se in alcuni casi si potrebbe allungare il tempo operatorio per quanto è necessario ad eseguire una resezione ed una sutura intestinale, in presenza di una peritonite il chirurgo è obbligato a fare la scelta della stomia temporanea, in quanto in tal caso i tessuti infiammati non garantiscono una perfetta cicatrizzazione.

Lo stesso principio deve essere attuato nelle occlusioni intestinali; in questa evenienza patologica, i pazienti giungono in ospedale in un grave stato di squilibrio generale, dovuto alla dispersione di acqua e sali minerali (elettroliti) che non vengono più assorbiti dall’intestino, anzi ristagnano in esso. Anche in questo caso bisogna per prima cosa cercare di riequilibrare gli scompensi idroelettrolitici, migliorare e sostenere la pressione arteriosa, l’attività cardiaca e renale, quindi risolvere per prima cosa l’occlusione deviando la fuoriuscita delle feci dal corpo attraverso una stomia posta a  monte del tratto intestinale occluso. Successivamente, quando le condizioni cliniche migliorano, il paziente potrà in sicurezza affrontare un intervento per la risoluzione delle cause dell’occlusione.

Il secondo gruppo di motivi che comportano la costituzione di una colostomia transitoria, in questi ultimi anni, paradossalmente rappresentano il punto estremo del perfezionamento della tecnica nel campo della chirurgia del retto e sono la maggiore incidenza delle stomie digestive. Infatti, le sofisticate terapie oncologiche coadiuvanti e la creazione delle suturatici meccaniche, permettono al chirurgo di asportare il retto in prossimità dell’ano e di costituire la continuità intestinale mediante una sutura di quest’ultimo con il colon residuo. La rottura di questa sutura, rappresenta un evento drammatico. La difficoltà dell’intervento e la delicatezza delle suture coinvolte, orientano il chirurgo a costituire una stomia, che chiuderà dopo poco tempo, a protezione della propria opera e della salute del paziente.

 

Amputazione Addomino – Perineale del Retto secondo Miles.

Questo termine tecnico, scritto su tutte le cartelle cliniche dei pazienti portatori di colostomia sinistra terminale, è adottato per indicare, agli addetti ai lavori, la qualità dell’intervento chirurgico che più prolissamente viene poi descritto in una pagine interna. Amputazione o resezione addomino-perineale del retto significa che l’asportazione di tale organo, colpito dalla neoplasia, è stata eseguita, di necessità, attraverso una doppia “via”. Il retto rappresenta l’ultimo tratto del tubo digerente, seguito dall’ano; il retto ha la funzione di contenitore delle feci, mentre l’ano quella di controllare lo svuotamento del retto stesso. Infatti, l’ano è circondato da una struttura muscolare (sfinteri) capace di contrarsi e rilasciarsi, rispettivamente per impedire o favorire la fuoriuscita del contenuto rettale. Il retto è localizzato, nel nostro corpo, all’interno della pelvi che è una struttura cavitaria dove sono localizzati anche vescica, prostata e vescichette seminali nell’uomo, utero, ovaia e vagina nella donna. Bisogna considerare nella chirurgia dei tumori, che la loro asportazione avviene anche con l’organo che ne è colpito; questo può essere asportato totalmente o solo in parte e ciò dipende dalla grandezza e, nel caso specifico, dalla localizzazione della malattia. Se una neoplasia è posta nella parte del retto più vicina all’ano ed interessa anche il grasso circostante, l’asportazione del retto necessariamente deve essere totale ed a volte si estende agli organi vicini (vescica, vagina, ecc.), compreso l’ano.

Il retto per essere asportato deve essere liberato da tutti i contatti con gli altri organi e devono essere chiuse le vie sanguigne che lo nutrono. Questo viene eseguito attraverso l’apertura dell’addome e tramite questa la liberazione dell’organo viene fatta proseguire fino alla pelvi, in prossimità dell’ano. A questo punto il retto, con una parte del sigma (il tratto di colon che lo precede), viene staccato dal restante tubo digerente che verrà “abboccato” alla parete addominale e costituirà la colostomia. L’ano con gli sfinteri, per ultimo, vengono asportati mediante una seconda incisione eseguita sulla cute che li circonda (perineo) e la sezione viene fatta proseguire profondamente, per pochi centimetri, fino a raggiungere il retto già liberato. Il tutto viene poi fatto uscire dalla ferita perineale, in un unico blocco. Quindi, “addomino-perineale” significa che l’organo è stato asportato seguendo due vie di incisione cutanea, una maggiore posta sull’addome, l’altra in periferia, sul perineo (che è la parte terminale del nostro tronco corporeo). In questo intervento non è possibile ricostruire la continuità del tubo digerente ed il colon residuo viene fatto uscire, nella sua estremità, dalla cavità addominale per una via “artificiale” (stomia), per garantire il fisiologico smaltimento dei residui alimentari.

La scelta della parete anteriore dell’addome quale sede della stomia, è frutto dell’esperienza maturata nel tempo dalla chirurgia. Anche  altre sedi sono state prese in considerazione nel passato, compresa quella dove era posto naturalmente l’ano, ma la mancanza degli sfinteri comporta la perdita continua delle feci che in questa sede non possono essere raccolte in protesi idonee, come quelle create per le stomie addominali. Questo intervento, anche se altamente demolitivi, ideato dal Prof. Miles agli inizi del secolo scorso, ha rappresentato un cardine importante per la cura delle neoplasie del retto e sono moltissimi i pazienti definitivamente guariti grazie alla sua applicazione.

L’intento della Medicina comunque non è solo quello di alleviare il dolore e di curare, ma anche quello di rendere la vita qualitativamente migliore, ed è proprio per questo che è nata la “Riabilitazione del Paziente Stomizzato” ed è per questo che con entusiasmo continuiamo il nostro lavoro.

 

24 e 25 Centro Medico Monterosa MILANO
16 e 17 Life Center AMANTEA

I GUAI DOPO L’INTERVENTO

Il dolore pelvico dopo gli interventi demolitivi del retto.

Dopo gli interventi chirurgici che prevedono la asportazione dell’ano e del retto, lo spazio pelvico residuo va incontro a trasformazioni cicatriziali che possono evocare dolore dopo un variabile periodo di tempo. Da sempre il dolore pelvico ha preoccupato i clinici, in quanto questo poteva essere legato alla ripresa della malattia di base. Per questo motivo, nei controlli post-operatori, particolare importanza veniva attribuita allo studio della pelvi ed ai suoi cambiamenti morfologici.

E’ esperienza comune di molti lettori, che i “fastidi” presenti dopo l’intervento erano legati maggiormente alla ferita posteriore che, spesso, veniva fatta guarire gradualmente con l’impiego di zaffi e continue, dolorose, medicazioni. Inoltre, in molti pazienti, permane la sensazione della presenza del retto ed il bisogno di defecare per via naturale (Sindrome del retto fantasma). Il primo problema può, a volte, essere superato con la sutura immediata della regione perineale; la sensazione del “retto fantasma” è invece correlata direttamente all’amputazione dell’organo ed è dovuta a problematiche psicologiche, simili a quelle presenti nei pazienti amputati d’arto (Sindrome dell’arto fantasma). Infatti, nell’immediato post-operatorio, i pazienti ancora non riescono pienamente a prendere coscienza della mancanza dell’organo ed ogni tipo di stimolo nella regione, prima occupata dalla parte amputata, viene ricondotto alla presenza dell’organo stesso. Spesso la sindrome del retto fantasma regredisce spontaneamente, dopo l’adattamento del paziente alla presenza della stomia, ma in alcuni casi è necessario un supporto psicologico per la risoluzione del sintomo.

In questa ottica la presenza del dolore perineale potrebbe evocare, in alcuni casi, una forma lieve di sindrome del retto fantasma che si manifesta come la necessità di una impellenza evacuatoria.

Questo tipo di sintomo è legato a due importanti motivi: il primo può essere la possibilità di una recrudescenza della malattia di base; il secondo, l’eventuale presenza di processi cicatriziali, o ascessuali, o anche grossi coaguli ematici residui non completamente riassorbiti, che imbrigliano nel loro contesto o comprimono le terminazioni nervose, riccamente presenti in questa regione.

In caso di dolore perineale, è importante che il paziente si rivolga allo specialista che ha a sua disposizione, a seconda dei casi, la prescrizione di esami strumentali sicuri ed affidabili quali la T.A.C., la R.M.N. e l’ecografia al fine di discriminare la diagnosi. A tal fine, nella nostra esperienza, abbiamo sperimentato una indagine ecografica condotta per via perineale, cioè poggiando la sonda sulla regione dove era presente l’ano. Questo esame, se ben condotto, riesce ad essere affidabile da un punto di vista diagnostico, ha un basso costo, è ripetibile e non e’ invasiva.

Il trattamento del dolore perineale può essere medico e chirurgico. Nel primo caso si ricorre all’uso di farmaci antiinfiammatori ed antidolorifici. Il trattamento chirurgico è ancora molto discusso e dibattuto. Nella nostra esperienza, abbiamo trattato chirurgicamente solo pazienti con dolore perineale importante e persistente, o con evidenza di lesioni cicatriziali vaste ed infiltranti. Le tecniche attuate sono state la escissione della lesione e/o la coccigectomia. Inoltre, abbiamo ottenuto buoni risultati con l’infiltrazione anestetica della lesione e con il drenaggio, mediante aspirazione, delle lesioni ascessuali.

La stimolazione magnetica extra corporea (Extracorporeal Magnetic Innervation) è una innovativa, poco diffusa, tecnica non invasiva creata alla fine negli anni 90 negli USA per la riabilitazione del pavimento pelvico. Applicata inizialmente in ambito urologico per il trattamento dell’incontinenza urinaria femminile da stress e nell’incontinenza urinaria post- prostatectomia, dopo una prima fase sperimentale originale (1999/2001), abbiamo proposto l’utilizzo della ExMI anche in ambito colon- proctologico per il trattamento della stipsi espulsiva e dell’incontinenza fecale. Il razionale dell’utilizzo di tale tecnologia è rappresentato dall’effetto stimolante sull’apparato neuromuscolare del pavimento pelvico. Le ripetute stimolazioni garantiscono una vera e propria “ginnastica passiva” per tali strutture con conseguenza rafforzamento e aumento del loro trofismo e della loro resistenza . I punti di forza di tale tecnica sono la non invasività, l’assenza di effetti collaterali; le uniche controindicazioni sono la gravidanza, la presenza di pacemaker o defibrillatori o protesi metalliche. Il Paziente esegue la riabilitazione comodamente seduto su una poltrona, dove viene generato un campo magnetico con determinati parametri in termini di intensità di impulso, di frequenza e di stimolazione/riposo.
Negli ultimi anni abbiamo ampliato il campo di applicazione della metodica nel trattamento del dolore pelvico cronico, con ottimi risultati immediati e a distanza in termini di miglioramento dei sintomi e di guarigione tanto da far diventare l’ExMI, nel nostro Centro di Riabilitazione, il trattamento di scelta per queste patologie. L’ExMI può quindi essere considerata una opzione terapeutica interessante ed allo stesso tempo efficace nel trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico e nella sindrome del pudendo, e può essere associata anche in maniera sinergica con altre tecniche riabilitativedi scelta per tali patologie in particolare nel trattamento della Sindrome del Pudendo.