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Domande e Risposte: Fistole anali

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Gentl.mo dottore, pochi giorni fa il mio colon-proctologo mi ha diagnosticato una fistola perianale che andrò ad operare con lui a fine Ottobre. Mi ha spiegato che se la fistola sarà superficiale può garantirmi il 100% della riuscita con una fistolectomia, senza rischi di incontinenza. Mi ha detto che qualora la fistola fosse più "alta" applicherà un flap nell'orifizio interno della fistola (flap generato dai miei tessuti) e che in questo caso la possibilità di recidiva sarebbe diciamo diversa da zero. La mia domanda è questa : la tecnica del flap endorettale presenta rischi di incontinenza fecale? Le chiedo questo perchè l'incontinenza (a 30 anni) è la mia paura più grande. In alternativa la tecnica del "setone" è più sicura, sempre dal punto di vista della continenza anale?. La ringrazio anticipatamente e mi scuso per il disturbo. Cordiali saluti,Paolo.

Caro Signor Paolo,

le fistole perianali possono avere un decorso diverso e per questo sono classificate in relazione all’interessamento o meno degli sfinteri anali.  Per diagnosticare una fistola perianale basta la semplice visita colonproctologica, per darne una giusta classificazione è necessario eseguire alcuni indagini, la più semplice di queste è l’ecografia endorettale con sonda rotante a 360°. In base alla gravità accertata della fistola il chirurgo decide il tipo di intervento da eseguire. Le tecniche sono diverse a seconda del decorso della fistola. Dalle tecniche meno invasive, quali il plug, alla fistulectomia,  alla tecnica del setone, alla fistulotomia semplice, queste dovrebbero essere ben pianificate prima dell’intervento in rapporto all’interessamento o meno degli sfinteri per salvaguardare la continenza. Naturalmente potrebbero esistere delle evenienze che portano il chirurgo a cambiare tecnica durante l’intervento stesso ma eseguendo indagini adeguate questo rischio è molto ridotto. Il Flap da lei citato non è altro che una tecnica per chiudere l’orifizio interno all’ano della fistola e non ha alcuna attinenza con la continenza mentre questa può essere messa a rischio qualora gli sfinteri siano lesionati durante l’intervento di fistulectomia. A mio parere non esiste un rischio zero nella chirurgia delle fistole perianali e anche quelle apparentenmente più semplici possono presentare recidive soprattutto se non ben studiate prima della chirurgia.

Salve dottore, avrei bisogno di un consiglio, sono due mesi e più che mi sembra di vivere un incubo da quando ha cominciato a crescere una protuberanza vicino l'ano, inizialmente non ci avevo dato peso poi ho cominciato a stare male, ad agosto vado d'urgenza al pronto soccorso e cosi mi hanno diagnosticato un ascesso perianale ore 6, giorno dopo operata con la tecnica fastidiosissima del setone, dopo 3 settimane mi è stato rimosso ma dopo qualche giorno a sinistra è uscito un altro ascesso acui però hanno fatto semplicemente una dolorosa incisione in medicheria, insomma dopo 2 mesi e più dalla nuova ferita ancora esce un po di pus ma meno e dal primo intervento continuo ad avere questa specie di bolla che a volte si infiamma e un po di pus ancora lo espelle, sto continuando ora a prendere l'antibiotico e vorrei fare una cura prolungata, mel'hanno sempre fatto interrompere troppo presto e una volta smesso mi si riinfiammava tutto, l'unica volta che stavo davvero meglio è stata quando ho continuato a prenderlo per 12 giorni, poi il medico me l'ha sospeso, secondo me dovrei continuare, il pus esce solo, non credo di aver bisogno di ulteriori interventi insomma, crede che con un'adeguata cura prolungata di ciproxin da 500 due volte al giorno avrò speranze di star meglio? grazie per la cortesia

Cara Signora,

non penso che cure prolungate di antibiotico possano risolvere i suoi problemi e oltretutto possono essere pericolose per la sua salute. La guarigione è possibile solo con un intervento chirurgico la cui entità e qualità dipende dal tipo di fistola. Ha già subito due interventi che in qualche modo hanno alterato la regione perianale. Il mio consiglio è di consultare uno specialista chirurgo colonproctologo che consiglierà anche una ecografia endoanale con sonda rotante e avrà un quadro quanto più chiaro possibile per poter pianificare un corretto percorso di terapia.

Salve Dottore, sono Fabio ho 33 anni mi sono operato a una fistola anale il14/02/2014, quando faccio le medicazioni fuori esce il pus che trovo nella garza. Le chiedo secondo lei e' normale? Grazie

Caro Signor Fabio,

nei primi giorni dopo un intervento di fistola perianale è possibile che ci possa essere ancora fuoiuscita di materiale corpuscolato (pus), soprattutto se la tecnica utilizzata è stata la fistulotomia, cioè l’apertura della fistola con toilette chirrurgica senza la sua asportazione, e non la fistulectomia, cioè l’asportazione della fistola. Continui a sottoporsi alle medicazioni prescritte che hanno la funzione anche di detergere la ferita.

Salve dottore credo di avere una fistola. Da un anno circa vicino l'ano ho un bozzetto da cui fuoriesce del pus, specialmente si gonfia quando vado a fare le feci e poi ese un liquido sul giallo appena esce il dolore si calma e da operare l'intervento si puo fare senza degenza grazie dottore

Caro Signor Francesco,

da quanto descrive sembra che si tratti di una fistola perianale la cui cura prevede un intervento chirurgico. L’entità, le modalità e la tecnica dell’intervento dipendono dalle caratteristiche della fistola che possono essere definite prima con una visita colonproctologica seguita da una ecografia endoanale con sonda rotante a 360°.

Gentile professore, il 2 aprile ho subito un intervento per eliminare la fistola perianale che purtroppo avevo già da un po. Mi e' stato applicato il setone, e al risveglio dell'anestesia o dolori erano intensi ma sopportabili. Lunedì scorso ho fatto la prima medicazione in ambulatorio con relativa trazione del setone. Dolore disumano e svenimento. I dolori continuano , nonostante sia passata quasi una settimana. Martedì devo eseguire la seconda medicazione e non posso soffrire così tanto , non credo che sopporterei. Posso chiedere un anestesia locale?! Oppure se decidessi di farmi togliere il setone sarebbe inutile?! In più, osservo un piccolo rigonfiamento , come una pallina di carne, vicino al setone , e' normale?! La ringrazio in anticipo.

Cara Signora Ilaria,

la tecnica del setone per avere un significato terapeutico prevede la messa in tiro del filo e questo provoca irrimediabilmente dolore. Il setone è una tecnica applicata spesso a scopo di drenare la fistola evitando l’ulteriore infezione. A mio personale parere non la giudico una tecnica moderna ed efficace e ormai da molti anni non la applico preferendo altri tipi di interventi, valutati con lo studio accurato della fistola mediante ecografia endoanale o, nei casi complicati, con una rmn.

Buona sera, ho da poco fatto un intervento ambulatoriale per ascesso posto in posizione antero laterale destra sulla cute perianale, nella stessa sede e'stata fatta fistolografia che pero' non ha reso possibile individuare il tramite fistoloso primario. (premetto che ho avuto anche nel 2010 un ascesso dopo visita proctologica mi era stata consigliato intervento chirurgico) E' possibile con la fistolografia non riuscire a trovare il canale fistoloso? Se si quali sono esami sostitutivi prima dell'intervento chirurgico? Grazie in anticipo per la cortese risposta. Cordiali saluti Daniela

Cara Signora Daniela,

la fistulografia ormai è considerato un esame della storia della medicina e non è più praticato nei centri specializzati. Moltissimi anni fa era l’unico esame a disposizione e anche se gravato da molte “false diagnosi”, si faceva ricorso alla fistulografia per un conforto clinico. Oggi l’esame è sostituito dall’ecografia endoanale con sonda rotante e, nei casi complessi e dubbi, dalla RMN perineale, esami questi che per avere una alta attendibilità devono essere eseguiti in centri specializzati e da medici esperti sulla patologia ano-rettale.

SAlve Dott.re io sono stata operata di fistola perianale otto anni fa mentre aspettavo la mia seconda bambina. È possibile che da qualche giorno avverto un leggero fastidio alla pressione dopo aver fatto degli esercizi a terra per es. Addominali e altri nei quali andavo su e giù e tornavo a terra premendo la parte? Spero di essere stata chiara. Come capisco invece se il problema dovesse essere importante come otto anni fa? Sto male solo al pensiero ! Grazie Alessandra

Cara Signora Alessandra,

è difficile dire se si tratta di una recidiva di fistola perianale. Il dolore potrebbe dipendere anche da una compressione sulla parte soprattutto durante gli sforzi fisici. Per tranquillità consulti il curante o uno specialista colonproctologo per una corretta diagnosi e una adeguata terapia.

Dottore Nicastro, buonasera cercherò di essere conciso:operato 2 mesi e mezzo fa di fistola anale intersfinterica, con la messa a piatto.Vorrei sapere quanto tempo ci vuole affinchè ci sia la completa guarigione?Ho fatto tutte le visite col chirurgo che mi ha operato, il quale asserisce che l''operazione è riuscita e che sono guarito.Allora mi chiedo perchè a intervalli regolari di circa 2 settimane, la cicatrice si infiamma, si riapre e attraverso un foro spurga prima liquido rosa e poi gocce di sangue?in quei momenti mi sale anche un po'' di febbre 37.Ho rifatto una eco anale3D e si evidenzia ancora una rimanenza ascessuale con tramite fistoloso.il medico che mi ha fatto l''esame, è stato molto disponibile e preciso mi ha prescritto 3 pomate da applicare2 volte al dì,(pentacol 500, antolin, metronidazolo) nel tentativo di far assorbire completamente l''infiammazione.Se ciò non dovesse accadere, nuovo intervento.Ora sono letteralmente disperato, perchè l''intervento è stato dolorosissimo.Nel caso non si risolve, si può tentare un intervento meno invasivo e risolutivo come la vaaft o filac? O adesso è troppo tardi e non si può più adoperare questa tecnica?Potrebbe anche riassorbirsi l''infiammazione?Può succedere che la fistola ci metta tempo a guarire e che la guarigione duri anche 3 mesi dopo una fistulotomia con messa a piatto?O ormai sono candidato a rioperarmi e devo rassegnarmi?grazie

Caro Signor Giuliano,

la cicatrizzazione può avvenire anche in tempi tardivi e cioè anche dopo 3 mesi. Ma si parla della cicatrizzazione totale, se invece permane un orifizio da cui fuoriesce mattinale sieroso e corpuscolato, allora bisogna pensare alla persistenza della fistola. Se questa ipotesi è vera non c’è dubbio che lei debba affrontare un intervento che può essere eseguito con tecniche mininvasive o anche con il posizionamento di un plug di fibrina. Sarebbe comunque utile continuare ad eseguire medicazioni locali del tramite fistoloso.

Gentile Dottore, vorrei un suo parere riguardo a una fistola retto vaginale trattata tre mesi fa con intervento chirurgico con inserimento di plug biodesign e flap di avanzamento. La fistola è collocata sulla vulva all'inizio del perineo e nasce da una cripta anale. A seguito dell'intervento l'apertura in vagina è diventata piccolissima e non esce più alcuna sostanza. Solo che raramente esce ancora un po' di aria. Posteriormente qualche giorno fa è uscito un po' di pus e adesso qualche goccia di sangue. Pensa che ci siano ancora speranze per una completa guarigione, o l'intervento ha solo migliorato il quadro momentaneamente? Grazie per l'attenzione

Cara Signora Cristiana,

gli interventi per fistola retto-vaginale sono gravati da una percentuale discreta di recidiva. L’inserimento di un plug facilita i processi di guarigione e, come le avrà spiegato il chirurgo, garantisce la chiusura della fistola. Nel suo caso, dopo tre mesi, è difficile pensare ad una recidiva, anche se quello che descrive non depone per una completa guarigione. Probabilmente è necessario aspettare ancora qualche tempo affinché i tessuti completino una completa cicatrizzazione, magari favorendola con alcune medicazioni locali.

Gentile dott. Nicastro, avrei un quesito da sottoporle. Mio marito è stato operato pochi giorni fa per ascesso e fistola anorettale, che il chirurgo aveva reputato essere sottomucosa durante la visita preliminare mentre si è rivelata transfinterica durante l'intervento. Pertanto è stata effettuata fistulectomia ed applicato un setone. A parte il dolore di mio marito, che il giorno successivo all'intervento per la medicazione con cambio di setone è stato portato in sala operatoria per essere sedato e medicato, e quando è uscito gridava dal dolore (nonostante avesse della morfina in vena: è stata necessaria anche della morfina intramuscolo per ridurre il dolore, con i conseguenti effetti deleteri di sudorazione, pallore, quasi svenimento, successivo vomito, ecc.), ci preoccupa il fatto che il medico ci abbia prospettato come unica via futura da percorrere l’elastodieresi. Ci ha proposto medicazioni ogni 20 giorni con cambio del setone in sedazione in sala operatoria (vista l’esperienza precedente tremiamo solo al pensiero) ma soprattutto ci preoccupano i rischi di incontinenza fecale (mio marito è ancora giovane). Desidererei avere un suo parere sulle tecniche alternative al setone (flap di avanzamento, lift, waaft) di cui ho letto e che il medico che ha operato mio marito ha definito “min..……”. Grazie per l’attenzione, cordiali saluti

Cara Signora Patrizia,

la tecnica del setone è sicuramente dolorosa, soprattutto quando è necessario la sua messa in tiro per sezionare gradualmente lo sfintere striato ed evitare il più possibile l’incontineza. Esistono varie tecniche per la cura della fistola perianale, anche mininvasive, ma queste possono essere prospetatte solo dopo aver fatto una diagnosi esatta della gravità della fistola. A tal fine utile è l’ecografia endoanale con sonda rotante, esame che suo marito doveva già eseguire prima dell’intervento proprio per evitare le sorprese descritte del chirurgo e per una corretta programmazione della tecnica da attuare.

Salve dottore, le scrivo perché sono molto preoccupata, purtroppo. In data 07/04/2014, ho effettuato un intervento per asportare una fistole perianale. Ho effettuato fino al primo maggio medicazioni interne con zaffo, poi successivamente fino al 6 maggio solo medicazioni esterne. Il chirurgo che mi ha operato mi ha esplicitamente detto che resta aperto solo un piccolo buchino e che presto tutto guarirà perché tutto sta procedendo per il meglio. Ora mi chiedo a distanza di 37 giorni, è possibile che ancora questa ferita sia aperta ed esca moltissimo pus? Ho paura che l'operazione non sia andata bene e che dovrò ripetere il tutto. La ringrazio anticipatamente

Cara Signora Chiara,

da quanto descrive si evince che l’intervento eseguito è consistito nella messa a piatto della fistola perianale con guarigione per seconda intenzione. In questi casi i tempi di guarigione sono lunghi e le medicazioni, necessarie, hanno lo scopo di evitare che la ferita si infetti e che residui una fistola.Nel suo caso i tempi di cicatrizzazione sono adeguati ma quello che non è normale è la fuoriuscita di pus, da non confondere con le secrezioni di siero che rapresentano un regolare evento nei processi di guarigione. Continui le cure presctitte esegua le indicazioni del chirurgo.

Buona sera da circa 1 mese mio compagno é stato sottoposto a ben 3 interventi di ascesso anale la mia domanda.... é possibile che si sia riformato sempre lo stesso ascesso in 20 giorni? Oppure nn é stato trattato e drenato bene? É un ascesso molto profondo visto con tac con mezzo di contrasto.

Cara Signora Elisa,

il trattamento degli ascessi perianali profondi, prevede oltre alla loro incisione per favorire la fuoriuscita del pus, l’apposizione di un drenaggio continuo per favorire la fuoriuscita di un eventuale continuo accumulo di materiale purulento o del residuo di esso nella cavità ascessuale.

egregio dottore,sono stata sottoposta ad una fistolectomia parziale con posizionamemto di setone filo di drenaggio.vorrei sapere piu' o meno il tempo che devo tenere questo setone

Cara Signora Giuseppina,

solitamente il setone è rimosso solo qunando ha finito la sua azione di sezionare gradualmente lo sfintere anale attraversato dalla fistola. I tempi di rimozione dipendono dal tipo di trazione esercitata e dallo spessore del tessuto da sezionare.

Egregio Dottore, le scrivo per un parere sulla mia situazione. martedì 27 maggio ho iniziato ad avere dolori e fitte durante la notte; il mattino seguente sono andato dal medico di base, che mi ha detto che la prostata era un po' infiammata e di trattarla con topster supposte e pulire con anonet crema; il giorno dopo ho iniziato a sentire gonfiore e dolore molto acuto, al che mi ha prescritto levofloxacina e mi ha consigliato una visita urologica. nel frattempo mi si è gonfiato all'esterno dell'ano quello che si rivelerà essere un ascesso, che mi ha provocato fitte di dolore continue ed impossibilità di qualsiasi movimento. il 3 giugno l'urologo mi ha detto che il medico ha confuso i sintomi (l'ascesso non era visibile), mi ha prescritto ciproxin 500 rm per 7 giorni e mi ha mandato a fare una visita proctologica; il 5 giugno ho fatto la visita presso l'ospedale san gerardo di monza, il chirurgo che mi ha visitato ha svuotato l'ascesso (che stava per rompersi da solo, a quanto mi ha detto), mi ha diagnosticato un ascesso peri-anale da fistola intersfinterica e ha indicato la necessità di intervento di fistulotomia (mi pare di leggere dal referto), avvisandomi che la lista d'attesa era di mesi e mesi, e che poteva capitare che nei mesi seguenti l'ascesso si riformasse. ieri mi sono accorto che questo stava già accadendo, dopo neanche una settimana dal primo. le mie domande sono: cosa devo aspettarmi, a questo punto? mesi di continui ascessi fino all'operazione? è possibile che, data la recidiva così ravvicinata, l'intervento venga fatto con urgenza? leggo che esiste la fistulotomia e la fistolectomia, qual è la differenza tra le due e qual è a suo parere la soluzione migliore? ultima cosa (di carattere tecnico-burocratico): mi ha detto il chirurgo che, in caso di assicurazione, la lista diviene molto più breve. la mia assicurazione professionale copre interventi per fistola vescico-rettale, vescicointestinale, vescico-vaginale, retto-vaginale e ureterale. devo dedurre che la tipologia di cui sono affetto non rientra in quelle previste, o è assimilabile ad una di quelle? la ringrazio per il tempo che vorrà dedicarmi.

Caro Signor Giacomo,

la ricomparsa dell’ascesso può essere scongiurata effettuando delle accurate medicazioni allo scopo di mantenere detersa la regione colpita dalla infezione. la differenza tra fistoloso mia e fistolectomia è che nel primo caso la fistola è solo sezionata, nel secondo intervento la fistole è asportata. Quello che mi sembra strano, in presenza di un ascesso, poter fare diagnosi di fistola e darne anche una definizione, nel suo caso intersfinteica. La mia considerazione è che in presenza di un ascesso i piani anatomici sono completamente compromessi e l’infiammazione dei tessuti circostanti l’ascesso non permettono una buona definizione nemmeno con l’esecuzione di una ecografia o una RMN, esami che lei probabilmente non ha eseguito al momento della visita visto che non ne ha riferito l’esito.  Nella mia pratica clinica, dopo la necessaria incisione dell’ascesso, la persona sofferente è sottoposta a medicazioni locali per evitare il riformarsi dell’accumulo di pus (ascesso) e far regredire l’infezione. In alcuni casi fortunati si assiste alla guarigione totale. Nella maggior parte dei casi residua una fistola perianale.  A questo punto la persona è sottoposta ad una ecografia endoanale, per una corretta definizione del decorso della fistola e quindi si decide il tipo di intervento da eseguire. Spero di essere stato esaustivo.

Gentile Dott. 15 gg fa mi hanno inciso un ascesso perineale con fuoriuscita di pus. stiamo medicando a casa la ferita con acqua ossigenata 10 vol. e garze. La ferita si sta richiudendo. tra una settimana comincio le cure mediche in ospedale. Mi chiedo: cosa mi faranno in queste cure mediche? se la ferita si sta richiudendo, me la riaprono?? quali visite devo chiedere di farmi al proctologo per capire se sotto non c'e' nulla (oppure qualcosa...). Mi hanno proposto anoscopia e rettoscopia, ma secondo me non c'entrano nulla con l'ascesso perineale. Mi faccia sapere.

Cara Signora Daniela,

dopo l’incisione di un ascesso perianale le medicazioni dovrebbero essere eseguite in un ambulatorio chirurgico. Comunque le medicazioni che sta eseguendo sono adeguate e probabilmente i Medici hanno solo previsto dei controlli per valutare l’evoluzione della ferita. L’anorettoscopia (meglio la videoproctoscopia digitale) è utile per valutare se l’origine dell’infezione è nel canale anorettale mentre per comprendere se l’ascesso è completamente guarito o se residua una fistola perianale è utile eseguire una ecografia endoanale con sonda rotante a 360°.

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